试论分消走泄法的临床应用

宁 沛 魏勇军

(河北省曲周县中医院内科，河北 曲周 057250)

试论分消走泄法的临床应用

宁 沛 魏勇军1

(河北省曲周县中医院内科，河北 曲周 057250)

湿热;通利;消散;中医药疗法

清代温病大师叶天士在继承《内经》、《难经》、《伤寒论》等理论的基础上，提出了分消走泄法，以“分消上下之势”治疗湿热病邪留滞三焦气分之证。后经薛生白、吴鞠通、王孟英、俞根初等医家的发挥，形成了治疗湿热病的大法，至今仍有效地指导着临床实践。

“分消走泄”不外乎“分消”和“走泄。“分消”即为分道而消，是指祛湿要因势利导，从不同部位给湿邪以出路，使湿热之邪分解消散，湿去热孤，阳气通达，病自趋愈;如治上焦湿热，宜宣通肺气以开上;治中焦湿热，宜辛开苦降以畅中;治下焦湿热，宜淡渗利湿以渗下。“走泄”，是用行气之品，宣通气机，使气行则湿去，即叶天士在《外感温热篇·第11条》所说:“具流动之品可耳。”合而言之，分消走泄法，是指用祛湿行气的药物，因势利导，形成分消上、中、下之势，使弥漫于三焦的湿热之邪分道而消，泄出体外。

1 “分消走泄”之理论渊源

“分消走泄”之理论源于《内经》。《素问·至真要大论》云:“湿淫于内，治以苦热，佐以酸淡，以苦燥之，以淡泄之。”其“以苦燥之”是指以苦温燥湿，祛其中焦之湿;以淡渗利湿祛其下焦之湿。

张仲景创“辛开苦降、分消其邪”之法，如泻心汤、柴胡剂、麻杏苡甘汤、麻黄连翘赤小豆汤等，开上、畅中、渗下。

金元医家李东垣在《兰室秘藏》中提出“分消”。“中满者，泻之于内，调脾胃有病，当令上下分消其气”，对中满热胀创中满分消丸治疗。

张景岳在《景岳全书》中有“既痞有湿，惟宜上下分消其气”、“酒性大热，乃无形之物，无形元气受伤，当用葛花解酲汤分消其湿”之类的论述。

叶天士在继承《内经》及以上医家理论的基础上，总结出:“再论气病有不传血分，而邪留三焦，亦如伤寒中少阳病也。彼则和解表里之半，此则分消上下之势，随证变法，如近时杏、朴、苓等类，或如温胆汤之走泄。”(外感温热篇·第7条)指出了湿热邪留三焦气分，宜分消走泄，随证变法。举例阐述了杏仁开上，宣降肺气;厚朴畅中，行气燥湿，湿浊可化;茯苓渗下，淡渗利湿，邪从下泄。温胆汤中竹茹清热化痰和胃，半夏、陈皮辛温燥湿开郁，配枳实辛开苦降，理气行滞。生姜、甘草益气调胃止呕。茯苓淡渗利湿，导湿热下行。诸药相伍，行气化痰，分消走泄。

2 “分消走泄”之临床应用

湿热为病，或外感时令之湿，如雾露雨气、久居潮湿之地;或内不运水谷之湿，如饮食不节、嗜食肥甘;或内外相合，蕴湿生热。湿为阴邪，重浊黏滞;热乃阳邪，蒸腾开泄。湿热蕴合，热蒸湿动，漫无出路，充斥三焦，阻滞气机，阻遏阳气而产生诸多病证。且湿热最易阻遏中焦，困阻脾胃，气机升降失常，见脘痞腹胀，恶心呕吐，不思饮食;湿热熏蒸肝胆，则发黄疸，结石;湿与温合，湿热郁蒸，遏阻清阳，蒙蔽于上，浊邪害清，清窍为之壅塞，则见头重痛如裹，昏瞀眩晕，鼻塞，耳聋等;湿热阻遏气机，卫阳不宣，则见恶寒，身热不扬，头身重痛，舌苔白腻而脉濡;湿热下注，阻滞气机，气化失司，则见淋证、癃闭、泄泻、痢疾等。三焦气机不畅，水道不运，津液为之凝滞，则产生痰饮、水肿、积聚，出现相关的眩、咳、惊、悸、呕、哕、利等诸多病证。

湿性重浊黏滞，湿热胶结难解，缠绵不愈。治疗湿热病既不可用汗法，一表而散。发汗则熏蒸湿邪，上蒙清窍，出现耳聋、目瞑;内闭心包，则见神昏;又不可用攻下，下之则损伤脾阳而洞泄;也不可用滋补，滋腻则恋湿邪，致病不解，温补则助火升散。故吴鞠通在《温病条辨·中焦篇第六十三条》云:“内不能运水谷之湿，外复感时令之湿，发表、攻里，两不可施，误认伤寒，必转坏证，徒清热则湿不退，徒祛湿则热愈炽。”在《温病条辨·上焦篇第四十三条》又云:“汗之则神昏耳聋，甚则目瞑不欲言;下之则洞泄;润之则病深不解。”治宜缓图，应以分消走泄，宣畅气机，通利三焦，祛除湿邪为大法，使湿不与热相搏，湿去热孤而病自愈。此即为叶天士提出的“此则分消上下之势”之法。然分消走泄法在临床上根据病邪和部位有前后(二便)分消、上下分消、表里分消、三焦分消、脏腑分消、病邪分消之不同。如八正散加大黄分消水邪，即为前后分消;宣白承气汤、凉膈散即为上下分消;防风通圣散即为表里分消;三仁汤、甘露消毒丹即为三焦分消;湿邪蒙蔽心包，用茯苓皮汤送服苏合香丸即为病邪分消等。

湿温初起，湿重于热，若湿邪外袭，表里同病，见恶寒发热，头身重痛，胸闷不饥，口淡不渴，呕恶纳呆，肠鸣泄泻，舌苔白腻而脉濡。宜用藿香正气散疏散表湿，兼去里湿。若热蕴湿中，弥漫上下，郁阻表里，见恶寒发热，身热不扬，午后热甚，头痛身重，倦怠乏力，胸闷脘痞，呕恶纳呆，舌苔白腻而脉濡。宜用藿朴夏苓汤或三仁汤辛宣芳化，分消走泄。

若湿热传入中焦，根据体质，有湿重于热、湿热并重、热重于湿之不同。叶天士曰:“在阳旺之躯，胃湿恒多，在阴盛之体，脾湿也不少。”若饮食不节，嗜食肥甘，脾虚湿盛之人，或复感湿热之邪，内外相合，热蕴湿中，或湿渐化热，湿热并重，以脾胃为中心，弥漫三焦，见潮热汗出，心烦口渴，胸脘痞闷，溺短便溏，呕恶，苔腻，脉数。宜用杏仁滑石汤分利三焦湿热。若湿热并重，郁阻中焦，见身热心烦，胸闷脘痞，恶心呕吐，便溏色黄味臭，苔黄腻，脉濡数。宜用连朴饮清热燥湿。若见寒热交作，头目眩晕，脘痞腹胀，时作呕恶，小便不利，舌苔黄腻，脉濡滑之证。宜用芩连二陈汤辛开苦降，分消湿热。若湿热并重，胶结难解，见汗出热解，继而复热，渴不多饮，或竟不渴。宜用黄芩滑石汤分消走泄，湿去热消。

若湿热郁阻中焦，热重于湿者，见寒热如疟，寒轻热重，吐酸苦水，或呕黄涎而黏，甚则干呕呃逆，胸胁胀痛，舌红苔白，兼现杂色，脉数而右滑左弦。宜用蒿芩清胆汤清热利湿。若热重于湿，暑湿弥漫三焦，见身热面赤，汗出口渴，眩晕耳聋，胸闷脘痞，恶心呕吐，大便溏臭，小便黄少，苔黄腻，脉滑数。宜用三石汤泄热利湿，通畅三焦。

若湿重于热，蒙蔽心包而见神识昏迷，热蒸头胀，身痛，呕逆，小便不通，渴不多饮。宜用茯苓皮汤送服苏合香丸以辛宣芳化，祛湿开窍。

总之，分消走泄法是治疗三焦湿热病证之大法，上焦宜辛宣芳化。湿重多选用杏仁、藿香、桔梗、紫苏叶、淡豆豉等。热重多选用金银花、连翘、薄荷、竹叶、芦根等。中焦宜辛开苦降，燥湿行气。多选用半夏、厚朴、陈皮、枳壳、白豆蔻。下焦宜淡渗利湿。多选用茯苓、猪苓、薏苡仁、泽泻、滑石、通草等。在芳香化湿渗利的同时，应配健脾醒胃、行气流动之品，共同组成通利三焦、分消走泄之剂。

(本文编辑:李珊珊)

R241.3;R242;R289.1

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1002-2619(2014)08-1168-02

1 河北省邯郸市中医院内科，河北 邯郸 056001

宁沛(1964一)，男，副主任中医师。从事中医内科临床工作。

2013-04-27)