老年恶性肠梗阻63例临床分析

张 罡，彭 勃，徐 超，黄 会

（海口市人民医院胃肠外科，海南 海口 570207）

老年恶性肠梗阻63例临床分析

张 罡，彭 勃，徐 超，黄 会

（海口市人民医院胃肠外科，海南 海口 570207）

目的 总结老年恶性肠梗阻的临床特点和诊治经验。方法 回顾性分析对我院2008年1月至2013年12月间收治的63例65岁以上恶性肠梗阻患者的临床资料。结果 63例患者中合并有内科疾病者57例(90.5%)，仅11例(17.5%)通过保守治疗完全缓解后接受手术治疗，21例(33.3%)患者保守治疗后病情部分缓解或加重，并拒绝手术及进一步治疗要求转院或放弃治疗。42例接受手术治疗的患者术后肠梗阻症状缓解，2例死亡。接受手术的患者中有32例(76.2%)能够行根治性手术。结论 老年恶性肠梗阻患者多合并内科疾病，保守治疗完全缓解率低；手术治疗效果理想，应积极手术治疗。

老年；恶性肠梗阻；手术

随着中国社会老龄化程度越来越高，老年人在恶性肠梗阻(Malignant bowel obstruction，MBO)中所占的比重逐渐增大。老年患者体质弱，反应迟钝，多合并内科疾病，诊治上存在较大难度。本文回顾性分析我院2008年1月至2013年12月收治的63例老年恶性肠梗阻患者的临床资料，探讨老年恶性肠梗阻的临床特点并总结其诊治经验。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组共63例患者，男性29例，女性34例；年龄65～92岁，平均74.1岁。所有患者均经腹部X片或CT或术中诊断肠梗阻，且经临床资料或手术证实肠梗阻为恶性肿瘤所致。其中肿瘤来源于胃肠道54例(85.7%)，另9例(14.3%)均来源于妇科恶性肿瘤。16例(25.4%)患者有腹部肿瘤手术史。患者中合并有内科疾病57例(90.5%)，合并有2种及以上内科疾病36例(57.1%)。其中前五位的疾病依次为高血压病41人次，慢性支气管炎23人次，糖尿病21人次，肺气肿14人次，冠心病9人次。

1.2 临床表现 63例患者中37例(58.7%)出现痛、吐、胀、闭的典型肠梗阻表现，其余仅表现出部分肠梗阻征象，部分患者伴有便血、消瘦、贫血等症状。所有患者均行腹部X片检查，59例(93.7%)行腹部CT检查，仅11例提示肿瘤引起，在行CT检查患者比例中仅占18.6%。

2 治疗与结果

63例患者中5例入院后因病情较重立即手术治疗，1例肠绞窄，1例肿瘤穿孔，3例肠破裂，其中2例肠破裂患者死亡。另58例患者入院后接受了不同程度的保守治疗，包括胃肠减压，抑制胃酸、肠液分泌，解痉止痛，止吐，胃肠外营养支持，中药复方大承气汤灌肠等处理。26例(41.3%)肠梗阻无法缓解接受急诊手术。有11例(17.5%)经保守治疗病情完全缓解，后行肠镜检查明确诊断后接受择期手术。另有21例(33.3%)患者保守治疗后病情部分缓解或加重，并拒绝手术及进一步治疗要求转院或放弃治疗。42例接受手术患者中直肠癌11例(26.2%)，降结肠、乙状结肠癌13例(31.0%)，结肠脾曲、横结肠、结肠肝曲癌共5例(11.9%)，升结肠及盲肠癌7例(16.7%)，3例为小肠肿瘤(2例回肠腺癌，1例回肠间质瘤)，另有2例为结肠癌术后复发，1例为卵巢癌术后复发。42例接受手术的患者中行根治性切除并一期吻合肠管有19例，占45.2%；13例(31.0%)行根治性切除，一期肠管造口，二期吻合肠管；6例(14.3%)行姑息性切除；另4例(9.5%)肿瘤无法切除仅行肠造口及(或)肠管减压。术后有11例患者转入ICU监护并呼吸机辅助2～6 d(平均3.7 d)，2例肠破裂患者死亡，余均顺利恢复。所有患者(死亡病例除外)术后肠梗阻症状均得到缓解并能够进食，术后并发切口感染、脂肪液化11例，肺部感染6例，腹腔感染4例，左心衰竭2例，切口裂开1例，死亡2例(均为肠破裂并发严重腹腔感染患者)。

3 讨论

急性肠梗阻是临床上常见多发疾病，而近期文献表明肿瘤引起肠梗阻在肠梗阻的患者中有明显上升[1]。本组63例均为65岁以上老年患者，其中仅37例(58.7%)出现痛、吐、胀、闭的典型肠梗阻征象。老年患者多合并内科疾病，思维不清晰，不擅表达，且老年人忍耐力强，对疼痛不敏感。有的不完全性肠梗阻患者自觉不适程度较轻，仅表现胃口稍差，有的患者无法描述排便异常或腹部不适的情况，有的无法回忆发病前的病史。患者与医生沟通障碍导致诊断困难，接诊医生对主要病症产生误判，导致部分患者以内科疾病收治入院，后经反复检查明确诊断再行转专科治疗，延误最佳治疗时机。因此对待老年患者需要接诊医生多询问患者及家属，对患者的病史及身体情况有全面了解，对不同病症进行仔细甄别，方能在最短的时间内明确诊断。

恶性肠梗阻保守治疗缓解率低，手术治疗仍是治疗该病的主要手段。本组患者在非手术治疗过程中仅11例(17.5%)完全缓解。所有手术患者(死亡病例除外)术后肠梗阻症状均缓解，32例能够行根治性手术，占76.2%，手术效果理想。Pameijer等[2]报道的一组合并有转移癌的肠梗阻患者，无论是否采取手术,患者的中位生存期均为3个月，两者差异无统计学意义，但术后组的患者减轻了临床症状，改善了生存质量。但老年患者耐受能力差，短期保守治疗后效果不佳且考虑恶性肠梗阻可能，在患者能够耐受手术的前提下应积极可考虑手术治疗，避免过长时间的保守治疗致患者对手术的耐受力降低，甚至危及生命。手术治疗的预后不良因素包括：大量腹水、肿瘤广泛转移、可触及的腹内包块、多处肠梗阻以及以前曾接受过腹部或盆腔放疗[3]。有文献提示手术对结直肠肿瘤患者的益处可能大于卵巢肿瘤[4]。而多数学者认为，术后生存时间＞60 d，可以作为姑息手术治疗有效的标志之一[5]。

手术前应充分评估手术风险。老年患者合并内科疾病多，本组有57例(90.5%)合并不同内科疾病，以心肺疾病居首位，为手术及后续治疗增加了风险。本组手术患者中有11例术后转入ICU监护治疗，多因心肺疾病引起。因此老年患者需重视内科合并疾病的治疗，入院伊始即需治疗，控制血压、血糖，纠正贫血及低蛋白血症，改善心肺功能。需联合多学科共同治疗合并疾病，对手术风险极大的患者需请麻醉科及ICU专科医生评价手术风险，术后入ICU病区度过危险期。

手术方式多无固定术式，依据术中探查情况及术者手术经验决定。老年患者手术耐受力差，分期手术风险大于一期手术，对于一期能够根治性切除吻合病例需尽可能一期完成。小肠血供丰富，愈合能力强，多选择一期切除吻合。对于吻合风险极大患者需慎行一期吻合，采取切除肿瘤，近端造口的方式较为安全合理。下列情况应行分期手术：(1)老年患者，一般状况差者；(2)有合并症，如心肺疾病、糖尿病等；(3)严重贫血、消瘦，手术耐受能力差者；(4)肿瘤穿孔引起弥漫性腹膜炎者[6]。对于存在腹腔内转移，且肿瘤能够切除的患者仍应该尽量切除，在解除梗阻的同时可以避免日后肿瘤出血及穿孔。对于腹腔内广泛转移无法切除患者可考虑旁路手术或在梗阻近端造口，造口近端需保留足够长(＞1 m)的小肠，避免短肠综合征的发生。减瘤手术死亡率较高，通常只考虑用于低度恶性的肿瘤如腹膜假性黏液瘤[7]。本组病例有3例结肠癌患者出现近端肠管破裂情况，入院时病情危重，虽及时手术治疗，仅1例存活，仍有2例因严重感染死亡。另有1例肠管绞窄及1例肿瘤坏死穿孔患者手术后存活。近端肠管破裂极为严重，因结肠癌梗阻多为闭袢性梗阻，梗阻部位与回盲部之间肠管张力极高，肠管极度扩张(笔者手术中时常见到扩张肠管直径在10 cm以上)，肠壁菲薄且血运障碍，最终发生破裂。本组3例肠管破裂患者破裂部位均在临近肿瘤的肠管，可能因为肠管向远端蠕动而临近梗阻部位压力最高有关。一旦肠管破裂，大量的粪便进入腹腔，造成严重感染，死亡率极高。对于此类患者手术中应该遵循损伤控制性外科的原则，如患者出现感染性休克，血压下降，生命体征不稳定，应缩短手术时间，不应强求切除肿瘤，采取旷置肿瘤近端肠管双腔造口的方式较为合理，在最短的时间内清除腹腔内感染，维持生命体征稳定，并送ICU全力救治，待生命体征稳定后可考虑二期手术切除肿瘤。

总之，老年患者多合并内科疾病，诊治较困难，保守治疗完全缓解率低，手术治疗效果理想，应积极手术治疗。

[1]王军炜,卜建仁.手术治疗肠梗阻97例分析[J].临床合理用药, 2010,3(13):86．

[2]Pameijer CR,Mahvi DM,Stewart JA,et al.Bowel obstruction in patients with metastatic cancer:does intervention influence outcome? [J]Int J Gastrointest Cancer,2005,35(2):127-133.

[3]Higashi H,Shida H,Ban K,et al.Factors affecting successful palliative surgery for malignant bowe1 obstruction due to peritoneal dissemination from colorectal cancer[J].Jpn J Clin Oncol,2003,33 (7):357.

[4]Blair SL,Chu DZ,Schwarz RE.Outcome of palliative operations for malignant bowel obstruction in patients with peritoneal carcinomatosis from nongynecological cancer[J].Ann Surg Onco1,2001,8 (8):632.

[5]Ripamonti C,Twycross T,Baines M,et a1.Clinical-practice recommendations for the management of bowel obstruction in patients with end-stage cancer[J].Support Care Cancer,2001,9:223-233.

[6]吴雪雷,周 彤,周业江.159例急诊手术治疗的肿瘤性肠梗阻的临床分析[J].实用肿瘤杂志,2006,21(6):552-553.

[7]Feuer DJ,Broadley KE,Shepherd JH,et al.Systematic review of surgery in malignant bowe1 obstruction in advanced gynecological and gastrointestinal cancer[J].Gyneco1 Oncol,1999,75:313.

R574.2

B

1003—6350（2014）18—2732—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.18.1072

2014-07-01)

张 罡。E-mail：105417849@qq.com