超声内镜联合内镜下多环黏膜切除术治疗食管黏膜下肿瘤的价值

高子夜，刘晓波，金 曙，李胜保，童 强*

(湖北医药学院附属太和医院肿瘤科1、消化内科2，湖北 十堰 442000)

超声内镜联合内镜下多环黏膜切除术治疗食管黏膜下肿瘤的价值

高子夜1，刘晓波2，金 曙2，李胜保2，童 强2*

(湖北医药学院附属太和医院肿瘤科1、消化内科2，湖北 十堰 442000)

目的 探讨超声胃镜(EUS)联合内镜下多环黏膜切除术(EMBM)治疗食管黏膜下肿瘤的可行性、安全性及有效性。方法 对湖北医药学院附属太和医院消化内镜中心2011年8月至2013年2月收治的经普通胃镜、超声胃镜确诊的35例位于食管黏膜下肿瘤患者行内镜下多环黏膜切除术，标本送病理学检查，术后定期复查胃镜，评估患者疗效。结果 35例患者均手术成功。术后病检15例，与内镜活检标本符合率为93.3%(14/15)，20例未取检者超声胃镜符合率为95.0%(19/20)，超声胃镜总符合率为88.6%，有6例患者出现胸痛，其中2例行内镜下止血，患者无穿孔、感染、梗阻等并发症发生。术后2周复查创面无渗血、渗液，4周创面完全愈合形成疤痕，术后随访6个月～2年无患者复发。结论 超声胃镜可以判断食管黏膜下肿瘤起源并初步定性，内镜下多环黏膜切除术操作简便、用时短，超声内镜联合内镜下多环黏膜切除术治疗食管黏膜下肿瘤安全性高、效果好，值得临床推广。

超声胃镜；内镜下多环黏膜切除术；食管黏膜下肿瘤；黏膜层；黏膜下层

上消化道黏膜下肿瘤(Submucosal tumors,SMTs)是起源于上消化道壁非上皮间叶组织的一类肿瘤，病变可位于黏膜以下各层，临床以固有肌层及黏膜肌层多见。食管黏膜下肿瘤包括血管瘤、肌细胞瘤、脂肪瘤及平滑肌瘤等类型。随着内镜技术的快速发展，内镜治疗的认识度逐渐提高，治疗手段呈多样化发展，超声胃镜(Endoscopic ultrasonography,EUS)具有判断黏膜下肿瘤的性质、起源、大小等优势，为内镜下治疗提供重要指导，使内镜下治疗消化道良性黏膜下肿物成为可能。内镜下多环黏膜套切除术(Endoscopic muti-band mucosectomy,EMBM)是近几年发展的内镜切除术，该装置改装于曲张静脉结扎器，无需内镜注射，切除病变简单、快捷。本研究探讨EUS联合EMBM在食管黏膜下肿物治疗中的应用价值，以期寻找更有利的治疗手段，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2011年8月至2013年2月经湖北医药学院附属太和医院消化内镜中心经胃镜、超声胃镜及病理学确诊并行EMBM治疗的食管黏膜下肿瘤患者共35例，病变共计37处。其中男性22例，女性13例，年龄36～72岁，平均52.5岁。35例患者均完善超声内镜检查，其中性质难以明确的15例行内镜取检病理检查除外恶性病变。

1.2 纳入及排除标准 入组标准：临床特点及内镜检查符合食管粘膜下肿物，直径≤2.0 cm；小探头超声提示病变位于黏膜层或黏膜下层，边界清楚，附近无大血管及重要脏器；超声图像提示为良性病变。排除标准：超声提示为恶性肿瘤者，病变范围位于固有肌层或分界不清或周围有大血管、重要脏器者，肿物活动度差，或直径＞2.0 cm；有严重的心肺疾患或凝血功能显著异常者。

1.3 器械准备 胃镜OLYMPUS GIF-XQ260型内镜，采用OLYMPUS UM-200型内镜，选用美国COOK6连发橡皮圈套扎器。

1.4 术前准备及手术方法

1.4.1 术前准备 治疗当日禁食，术前完善血尿便常规、肝肾功能电解质、凝血功能、心电图、胸片、传染病筛查等检查，建立静脉通道，保证及时用药，必要时可输注营养药物，增强手术耐受力，签署手术同意书。

1.4.2 手术方式 患者在麻醉下行无痛性内镜治疗，治疗过程中监测血压、脉搏、心率、呼吸及氧饱和度。在胃镜下找到病灶所在部位，讲多环套扎黏膜切除器安装于胃镜头端，将圈套器对准病灶，持续负压吸引，将病灶吸入套扎器内，视野变红，以顺时针方向启动释放旋钮，均匀用力，至释放感出现，释放套扎环套住部分病灶，放松吸气按钮，充气，退镜观察病灶，将张开的圈套器放置在距结扎环上方0.5～1.0 cm处，采用高频电凝电切装置进行黏膜切除术，采用异物钳回收切除的标本进行病理组织学检查。对于病变多处者，重复上述治疗步骤。切除后，检查胃镜明确有无残留病灶，创面有无出血、穿孔等并发症发生。术后患者禁食48～72 h，给予抑酸、保护黏膜、抗感染及对症支持治疗，逐渐恢复流质、半流质饮食及软食。出院后持续口服抑算酸、保护黏膜等药物4～6周。

1.5 疗效观察 术后观察患者有无迟发性出血、穿孔等并发症，术后2周、4周复查胃镜，明确病灶情况。术后随访6个月～2年复查胃镜和(或)超声胃镜检查，了解创面愈合情况及有无复发等情况。

2 结果

35例患者均成功根除黏膜下肿瘤，病变切除完整，无残留，食管上段病变2例，中段15例，下段16例，2例多发病变均为中段及下段。术后病检显示：食管平滑肌瘤22例，食管间质瘤7例，脂肪瘤4例。术后病检15例，与内镜活检标本符合率为93.3%(14/15)，20例未取检者超声胃镜符合率为95.0%(19/20)，超声胃镜总符合率为88.6%(31/35)。

有6例患者术后不同程度的胸骨后隐痛不适，其中2例疼痛剧烈，急查胃镜示创面出血，1例行去甲肾上腺素局部喷洒、热活检钳、氩离子凝固止血成功，另1例行钛夹封闭创面后止血成功，余疼痛性质较轻者急查血常规、胸片、胃镜等检查除外出血、穿孔等并发症后行镇痛对症治疗后缓解，无一例出现穿孔、感染、梗阻等并发症。术后2周复查胃镜创面已无渗血、渗液，术后4周复查胃镜创面完全愈合形成疤痕，术后3个月复查完全愈合，术后随访6个月～2年，无一例患者复发。

3 讨论

食管黏膜下肿瘤在消化道肿瘤中较少见，其生长速度慢，常无临床症状；通常情况下，肿瘤的大小与吞咽不适、困难等无显著相关性，随着肿瘤的生长，亦有出现临床症状或恶变可能，故临床主张积极治疗。以往，外科手术是重要的治疗手段，但因创伤大、并发症多、费用昂贵等缺陷，逐渐为内镜微创治疗所取代。目前，随着超声内镜的广泛应用，内镜微创治疗快速发展，疗效确切，常用术式包括内镜下黏膜切除术(Endoscopic mucosal resection，EMR)、透明帽 法 黏 膜 切 除 (Endoscopy mueosal reseetion，EMIR-Cap)、内镜黏膜下剥离术(Endoscopic submueosal dissection，ESD)以及内镜下多环黏膜套切除术(Endoscopic muti-band mucosectomy，EMBM)等[1]。EMBM是近几年发展的内镜治疗技术，手术所用的多换粘膜圈套器改装于曲张静脉结扎器，该技术无需内镜注射食管黏膜下肿瘤中多为良性肿瘤，形态以椭圆形、球形或半球形的广基隆起多见。普通内镜仅可从观察肿物外观，无法明确病变位置及性质，常规活检不能深层取检。超声内镜的使用可以提高患者生存率，降低患者生存成本，具有重要使用价值[2]。超声内镜可以区分消化道管壁的各层结构，由内向外依次为黏膜浅层、黏膜深层、黏膜下层、固有肌层和浆膜层或外膜层，对多数黏膜下肿瘤具有良好的定性及定位诊断价值，对治疗手段的选择具有重要参考价值，本研究中术后病检15例与内镜活检标本符合率为93.3%，20例未取检者超声胃镜符合率为95.0%，超声胃镜总符合率为88.6%，显示超声内镜在食管黏膜下肿瘤治疗中具有重要意义。

EMBM是在内镜下圈套术的基础上行高频电切术，是一种新的内镜下切除技术，其中内镜下多环圈套术移用了内镜下食管静脉曲张结扎术，该装置是改装的曲张静脉结扎器，顶端有个橡皮套，无需内镜下注射，通过吸引结扎的方法，可以将连同间质瘤在内的全层消化道壁结扎[3]。操作过程中吸引要充分保证肿瘤完整吸入圈套器内，同时避免套扎周边组织及腔器，术前使用超声内镜检查对确定向内或外生长方式是首选的方法，在套扎术后再行高频电凝电切术，完整地切除肿瘤。

从技术操作而言，内镜下多环黏膜切除术治疗安全可行，常见的并发症包括：(1)胸痛，部分患者术后会有胸痛，考虑与术后创面渗出、食管蠕动及胃酸作用导致；(2)出血，含术中及术后出血，如术中有出血，应明确出血灶并及时止血，出血点的判断常用可用清洗法及透明帽法，明确出血部位后，可选择去甲肾上腺素局部喷洒、热活检钳、氩离子凝固及钛夹等方式止血，必要时多种手段联合；(3)穿孔，穿孔的发生与术者的经验、病灶的部位及特征等有着密切关系；(4)狭窄，多见于术后，尤其是切除的范围较大时。本研究中，有6例患者术后不同程度的胸骨后隐痛不适，无一例出现恶心、呕吐、穿孔、感染、梗阻等并发症。术后2周复查胃镜创面已无渗血、渗液，术后4周复查胃镜创面完全愈合形成疤痕，术后3个月复查完全愈合，无患者复发。

单纯内镜套扎弊端在于肿瘤自行脱落，无法提取标本送病理学检查[4]；ESD技术可以整块切除病变，降低局部复发的概率，但因为该技术对操作者的技术难度要求很高、手术时间长、并发症发生率相对较高，难以广泛开展[5]。EMBM在内镜下分次切除病灶更快、更便宜，且术中、术后出血、穿孔和感染等并发症明显减少，可以获得病理标本，并且相对容易掌握[6-7]。当然，多环黏膜套扎术亦有不足之处：(1)套扎皮圈伸展直径有限，无法一次纳入过大肿瘤，故本研究将肿瘤直径限制在2.0 cm以内，且当食管平滑肌瘤超过3 cm已有恶变可能，也不宜作为套扎之选；(2)切除的病变组织不完整，可能会影响病理检查结果，因此，术后积极复查胃镜、超声胃镜，必要时取病理学检查是必要的。

总之，超声内镜能对消化道黏膜下肿瘤进行较准确的定位及初步定性诊断，同时也为临床选择治疗方案提供重要依据，EMBM操作更为简单，经过简单的培训就可以掌握并独立开展这项工作，而且可以缩短治疗时间、降低治疗成本。在超声内镜指导下选择内镜下多环黏膜切除术治疗食管黏膜下肿瘤是一种有效、经济、安全的微创治疗手段。

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[3]张月明，贺 舜，薛丽燕，等.透明帽法内镜黏膜切除术与多环黏膜套扎切除术治疗早期食管癌及癌前病变的比较研究[J].中华胃肠外科杂志,2012,15(9):913-917.

[4]钟慧闽，宋 键，董文株.超声内镜指导胃镜下食管静脉曲张套扎术在胃黏膜间质瘤中的应用[J].胃肠病学和肝病学杂志,2011, 20(3):247-249.

[5]Isomoto H,Yamaguchi N,Minami H,et al.Management of complications associated with endoscopic submucosal dissection/endoscopic mucosal resection for esophageal cancer[J].Dig Endosc, 2013,25(Suppl 1):29-38.

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Value of endoscopic ultrasonography combined with endoscopic muti-band mucosectomy in the treatment of esophageal submucosal tumor.

GAO Zi-ye1,LIU Xiao-bo2,JIN Shu2,LI Sheng-bao2,TONG Qiang2.Department of Oncology1,Department of Gastroenterology2,Taihe Hospital Affiliated to Hubei University of Medicine,Shiyan 442000, Hubei,CHINA

Objective To investigate the feasibility,safety and efficacy of endoscopic ultrasonography (EUS)combined with endoscopic muti-band mucosectomy(EMBM)in the treatment of esophageal submucosal tumor.Methods Thirty-five patients with esophageal submucosal tumors confirmed by ordinary endoscopy, EUS in the digestive endoscopy center of our hospital from Aug.2011 to Feb.2013 were treated by EMBM.Specimens were sent for pathological examination.Regular postoperative endoscopy was conducted to assess the clinical efficacy.Results Thirty-five patients all had successful surgery.Fifteen cases received postoperative pathological examination,with the compliance rate with endoscopic biopsy of 93.3%.For the 20 patients who did not take pathological examination,the compliance rate with EUS was 95.0%,and the total EUS compliance rate was 88.6%.Six patients were found chest pain,of which two were performed routine endoscopic hemostasis.No case of perforation,infection,obstruction and other complications were observed.The wound was no longer oozing after two weeks and healed completely after four weeks with the formation of scar.No relapse was observed during the follow-up of 6～24 months.Conclusion EUS can determine the origin of esophageal submucosal tumor and and diagnose preliminary. EMBM is easy to operate and need shorter time.EUS combined with EMBM in the treatment of esophageal submucosal tumors has high safety and efficiency,which is worthy of promotion.

Endoscopic ultrasonography;Endoscopic muti-band mucosectomy;Esophageal submucosal tumor;Mucosa;Submucosa

R735.1

A

1003—6350（2014）18—2684—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.18.1053

2014-02-13)

童 强。E-mail：xinl2012@163.com