徐云生从脾虚论治单纯型肥胖经验

冯 博 徐云生

(山东中医药大学2011级博士研究生，山东 济南 250355)

徐云生从脾虚论治单纯型肥胖经验

冯 博 徐云生△

(山东中医药大学2011级博士研究生，山东 济南 250355)

肥胖症；脾虚；名医经验

肥胖是指由于多种原因导致体内膏脂堆积过多，体质量异常增加，并伴有头晕、乏力、神疲懒言、少动气短等症状的一类病症。中医对肥胖的最早记载见于《内经》，《素问·阴阳应象大论》有“肥贵人”及“年五十，体重，耳目不聪明矣”的描述。随着生活水平的不断提高，肥胖发病率呈逐年上升趋势，而世界卫生组织(WHO)已将肥胖列为一种疾病，并将其与糖尿病、心血管疾病、高脂血症及癌症等疾病的发生发展联系在一起，对于肥胖的预防及治疗亦成为现今研究的热点，后世医家在长期诊疗实践中丰富了肥胖的病因病机认识，为肥胖的治则治法的补充及发展做出了巨大的贡献。导师徐云生教授在单纯性肥胖的辨证及治疗上积累了丰富的经验，笔者有幸侍诊左右，现将其经验总结如下。

1 脾虚乃肥胖发生之本

徐师认为脾虚是单纯性肥胖发病的根本原因。现今社会生活方式的改变造成一系列生理心理变化，肥胖患者在饮食上偏嗜肥甘厚味，在起居上休息无有常度，在生活上久坐喜卧懒动，在情绪上常又难以自控，日久则严重耗伤脾气，动摇后天之根本。脾胃为后天之本，气血生化之源，主受纳、腐熟、运化、吸收、输布。李东垣《脾胃论》曰：“脾胃俱旺，则能食而肥……”“……脾胃俱虚，则不能食而瘦，或少食而肥，虽肥而四肢不举。”沈金鳌《杂病源流犀烛》云：“人之肥者气必虚。”现代人群饮食不节，过嗜肥甘厚味，日久伤脾，脾胃失司，致使阴阳不和，气机不畅，湿邪困脾。而脾失健运，水谷精微不布，又聚而成痰生湿，痰湿聚于体内，积蓄体内而为膏脂，好静少动，日久蓄于皮下则成肥胖。现代医学研究亦显示，脾虚证与内分泌及胃肠道多种激素的改变相吻合[1-3]，而这些胃肠激素与肥胖的发生发展密切相关。正如《灵枢·本脏》所言：“脾坚则脏安难伤。”故徐师在治疗之中，将益气健脾作为肥胖治疗的首要原则。

2 痰瘀为肥胖发生之标

痰与瘀属人体病理变化的产物，一经形成，便作为一种新的致病因素作用于机体，导致脏腑功能失调，并引起各种复杂的病理变化，其主要表现在互化及互结两方面。痰浊阻碍气机升降，流注经脉，影响气血运行，形成血瘀；血瘀亦可阻碍气机，影响津液化生及输布障碍，聚而成痰[4]。陈修园曰：“大抵素禀之盛，从无所苦，惟是湿痰颇多。”陈士铎在《石室秘录》云：“肥人多痰，乃气虚也，虚则气不能运行，故痰生之。”而“血无气不行，气无血不化”，津液、阴血在体内运行、输布，仗气机推动与温煦，气虚鼓动无力，痰湿停日久，痰湿瘀血聚于体内，蓄于皮下则成肥胖。故徐师临证期间，在补脾基础上，善用化痰散瘀之品，如牡丹皮、丹参、泽泻、山楂等，以期标本同治，方收显效。

3 不同年龄肥胖证治不同

侍诊期间，徐师经常教诲临证之时应辨不同年龄病患体质之不同，以明确身体易感因素及发生发展方向。故根据不同年龄患者生理体质不同，治疗亦有所区别。

3.1 少年儿童 徐师认为儿童肥胖患者多由于先天禀赋不足，致肾阳无以温煦脾阳；或后天饮食不节，致脾虚无以运化水谷。小儿脏腑娇嫩，形气未充，脾常不足，肾常虚，若多食肥甘、少动，致使精微不归常化，水湿内停，聚湿生痰，痰从脂化，则膏脂积于体内发为肥胖。故徐师临证期间对于儿童肥胖多以滋补脾肾之法，重视先天，培补后天。

3.2 青中年 现代社会节奏增快，造成青中年人群生活压力的增大，易致肝气疏泄不畅，而气行则津行，气滞则湿阻，久之则聚湿生痰。且肝对脾胃运化亦有促进作用，如肝疏泄不畅，则影响脾之健运，更加重脾虚，使水湿不化，郁结为痰饮，痰湿内生则发为肥胖。故徐师临证之时，对于青中年肥胖患者，在健脾的同时亦注重调肝，健脾益气以治本虚，调畅气机以解肝郁，辅以化痰散瘀之品，以期标本同治，内生和谐。

3.3 老年 老年肥胖多由青中年肥胖发展而来，责之于先天禀赋不足，素体多虚，除脾虚贯穿始终以外，随年龄增长，脏腑亏虚，精、气、血亏耗，肾精不足，阴液亏虚，不能濡养肝阴，肝阴不足又下劫肾阴，终致肝肾阴虚。老年气血衰减，加之运行日趋滞涩，而阴虚内热消烁津液，致瘀血痰浊内生，脏腑功能失调，水谷精微不归正化，形成膏脂。故徐师治疗老年肥胖多在健运脾胃基础上佐以培补气血、滋养肝肾、化痰祛瘀之品，以得标本兼治，脂除病瘥之功。

4 病案举隅

例1 王某，女，32岁。2012-07-18初诊。主诉：肥胖10余年，乏力4年，加重伴下肢肿胀1个月。患者近1个月来无明显诱因乏力加重，双下肢肿胀，自诉平日运动较少，少气懒言，神疲乏力，久坐喜卧懒动，未曾系统治疗，无高血压、糖尿病病史，体质量指数(BMI) 26.7。现主症：乏力，少气懒言，腹大胀满，双下肢轻度凹陷性水肿，月经周期正常，量少，色可，有少量血块，舌黯苔白厚腻，脉细涩。行血生化检查、血、尿常规未见明显异常。证属脾气亏虚，瘀血阻滞，予四君子汤合生脉散加减。药物组成：生黄芪30 g，白术15 g，茯苓20 g，麦门冬20 g，五味子 9 g，泽泻20 g，泽兰20 g，荷叶20 g，决明子30 g，车前子30 g，益母草30 g，牡丹皮15 g，薏苡仁30 g。日1剂，水煎取汁200 mL，分早、晚2次服，共7剂。嘱患者注意饮食控制及适量运动，调节精神，参与日常活动，于1周后复诊。2012-07-25二诊，患者感乏力较前明显减轻，双下肢未再有肿胀，仅感手足心热，原方加用地骨皮30 g。嘱患者服药1个月后复诊。2012-08-25三诊，患者诉已无明显乏力，体质量减轻约3 kg，未诉其他明显不适。嘱患者注意饮食及运动，保持精神愉悦。

按：本案患者神疲乏力，少气懒言，以四君子汤合以生脉散补脾益气，培补后天之本，使饮食物得以转化运输，散精于各脏。患者月经量少，内有血块，瘀血阻滞，使水湿不得以化，发为水肿，故以益母草、车前子、牡丹皮、泽泻、泽兰配伍应用，使瘀血得开，水湿得化，决明子、荷叶相须使用，使脂质得消。

例2 戴某，女，50岁。2013-03-13初诊。主诉：体质量显著增加1年余。患者近1年来体质量增长约15 kg，平素工作压力较大，运动较少，急躁易怒，偶有头胀痛，多汗，脘腹胀闷，小便时有涩痛，大便调，已闭经3个月，时有腰膝痠软，下肢畏寒，舌红苔薄黄，脉弦细。查血脂示甘油三酯2.3 mmol/L，余理化检查未见异常。证属肝郁脾虚，肾阳虚衰。予丹栀逍遥散加减。药物组成：牡丹皮15 g，焦栀子12 g，柴胡12 g，赤芍药15 g，白芍药15 g，茯苓20 g，当归12 g，白术20 g，泽泻20 g，泽兰20 g，薏苡仁30 g，石菖蒲15 g，生黄芪30 g，川牛膝30 g，川芎12 g，甘草6 g。日1剂，水煎取汁200 mL，分早、晚2次服，共14剂。嘱患者放松心情，多参加体育锻炼，忌辛辣油腻之品。2013-03-27二诊，患者诉体质量减轻1 kg，心情波动较前明显减少，仍有腰膝痠软，故原方加用杜仲 15 g、枸杞子15 g。嘱患者注意保暖，适量运动，服药1个月后复诊。2013-04-27三诊，患者体质量已减轻3.5 kg，且诸症皆轻。嘱患者继续注意饮食控制并适当进行体育锻炼，平素以荷叶、山楂代茶饮。初诊3个月后电话随访体质量已较前减轻6 kg，复查甘油三酯已正常，且自觉心情愉悦，诸症皆除。

按：本案患者由于平素工作压力较大，急躁易怒而致肝郁气滞，影响脾之健运，中焦运化失职而发为脘腹胀闷、身体肥胖。故以丹栀逍遥散加减，疏肝健脾，使气顺则通，脾胃安和。生黄芪补脾益气，又患者年过半百，肾阳虚衰，时有腰膝痠软，下肢畏冷，故加以川牛膝、杜仲、枸杞子以补肾壮骨。另以薏苡仁、泽泻、泽兰、石菖蒲健脾利湿化痰。诸药共用，同奏疏肝健脾、补肾去邪之功。

[1] 陈霞波.糖耐量低减与脾不散精[J].浙江中医杂志，2005，40(3):118-119.

[2] 杨红旺，刘洋，袁勃，等.GLP-1的生理作用与临床[J].中国糖尿病杂志，2009，17(1)：78-80.

[3] 唐汉庆.脾阳虚证大鼠能量代谢和神经内分泌改变的实验研究[D].北京：北京中医药大学，2010.

[4] 徐云生.健脾调肝、化痰活血改善2型糖尿病胰岛素抵抗的研究[D].济南：山东中医药大学，2003.

(本文编辑：李珊珊)

△ 通讯作者：山东中医药大学基础医学院，山东 济南 250014

冯博(1984—)，男，博士研究生在读，硕士。研究方向：中医药治疗内分泌系统疾病的研究。

R589.250.531

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1002-2619(2014)05-0646-03

2013-12-09)