宫腹腔镜联合治疗输卵管梗阻性不孕86例临床分析

叶希文

(信阳市中医院 妇产科 河南 信阳 464000)

据WHO 统计称全球不孕症患者约有8 000 万～1.1 亿，并且还在以每年200 万的速度增加，不孕症严重影响了患者生活质量和家庭和谐。输卵管阻塞在不孕原因中的比例超过30%，是引起女性不孕症的重要原因［1-2］，近端阻塞占20%～45%，远端阻塞占35%～80%［3］。输卵管阻塞主要是由于盆腔炎症逆行感染所造成的输卵管腔水肿、粘连、形态和位置改变，对其正常功能产生影响，从而引起女性不孕。本文采用宫腹腔镜联合手术方式对86例输卵管梗阻性不孕患者进行治疗，取得了较好的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2011年1月至2013年12月期间信阳市中医院收治的输卵管梗阻性不孕症患者86例(共172 条输卵管，其中137 条有阻塞)，年龄为22～35 岁，平均年龄(23.4±3.1)岁，病程2～10 a，平均病程(4.1±2.4)a，原发不孕21例，继发不孕65例。流产次数0～5 次，自然流产患者14例，药物流产患者18例，人工流产患者37例，药流合并人流患者17例。纳入标准:①性生活正常，未避孕时间超过1 a;②男性精液检查及抗精子抗体检查结果正常，无男方不孕的因素;③排除免疫、内分泌疾病等其他原因引起的不孕患者;④其他检查结果无明显异常，无传染性疾病［4］。术前所有患者行妇科彩超及阴道分泌物等检查。

1.2 治疗方法 手术应在患者月经干净后3～7 d 内进行。患者术前肌内注射阿托品0.5 mg，取膀胱截石位，采用气管插管全身麻醉。先行腹腔镜手术，建立人工气腹后，镜下检查盆腔有无粘连及病变等，如有则行盆腔粘连松解，输卵管伞端造口、成形术等，以恢复盆腔及输卵管结构。术中发现子宫内膜异位患者，电凝烧灼异位灶;卵巢巧克力囊肿患者，剥除囊壁，缝合卵巢;多囊卵巢患者行卵巢打孔术。然后宫腔内放置宫颈导管，注入亚甲蓝稀释液，腹腔镜下观察输卵管通畅情况。最后置入宫腔镜，在腹腔镜的监视下，行输卵管插管通液术及斑马导丝疏通术。输卵管通畅后，宫腔镜下予地塞米松5 mg、庆大霉素8 万U、透明质酸酶1 500 U和2%的利多卡因5 ml 进行输卵管通液。对于输卵管插管通液术及斑马导丝疏通术失败者，行输卵管端-端吻合术，或者宫角植入术。术后患者常规抗生素治疗，术后3 d 行输卵管通液，子宫内膜异位患者术后药物治疗3～6 个月。

1.3 输卵管通畅判断标准(腹腔镜下观察) ①注射亚甲蓝稀释液时无阻力，且可见伞端有染液流出为通畅;②注射亚甲蓝稀释液时有阻力，且局部输卵管膨胀，可见伞端少量染液流出为通而不畅;③注射亚甲蓝稀释液见壶腹部隆起，伞端粘连为远端阻塞;若见宫角处蓝色隆起而输卵管无膨胀则为近端阻塞［4］。

1.4 术后处理 为预防感染，给予所有患者常规抗生素治疗，若病理检查结果提示活动性结核患者，则立即给予标准抗结核治疗。要求所有患者门诊进行随访，若患者术后1 a 仍未孕，给予输卵管造影复查;对于双侧输卵管阻塞且插管复通失败患者可结合术中情况建议其采取辅助生殖方式怀孕。

2 结果

86例患者成功施行宫腹腔镜联合术治疗，手术过程顺利，手术时间平均(48.4±20.3)min，术后6～8 h可拔除患者尿管，嘱患者床下活动，术后24 h 内所有患者均已排气，并于术后3～5 d 出院。86例患者(137 条阻塞的输卵管)经治疗后，124 条输卵管通畅良好，13 条仍有阻塞或通而不畅的情况。1 个月后所有患者门诊复查，行子宫输卵管碘油造影，结果显示已恢复通畅的输卵管未再出现梗阻现象。本研究中有10例患者合并有子宫内膜异位症，5例卵巢囊肿，5例子宫肌瘤，3例宫腔息肉，术中同时行腹腔镜下治疗。3例患者术中经病理检查证实为生殖系统结核。术后1 a 内有31例患者正常妊娠。

3 讨论

不孕症是影响女性健康和家庭和谐、社会稳定的重要因素，引起不孕症的重要原因之一是输卵管阻塞。检查输卵管是否通畅的手段主要有子宫输卵管造影(HSG)、子宫输卵管超声造影及宫、腹腔镜联合输卵管通液术等，其中判断输卵管形态及其通畅性的金标准是宫、腹腔镜联合输卵管通液术［5］。治疗输卵管梗阻性不孕症的方法有X 线透视引导下机械性疏通阻塞输卵管、传统开腹手术等，但治疗效果尚未统一。联合腹腔镜进行输卵管插管通液能明显提高诊断率，降低漏诊和误诊率。本研究结果显示采用宫腹腔镜联合治疗输卵管梗阻性不孕患者86例(137 条输卵管阻塞)，124 条输卵管通畅良好，13 条仍有阻塞或通而不畅的情况。1 个月后所有患者门诊复查，行子宫输卵管碘油造影，结果显示已恢复通畅的输卵管未再出现梗阻现象，术后1 a 内有31例患者正常妊娠，这提示宫腹腔镜联合治疗效果显著，且不良反应少。另外，腹腔镜监视下经宫腔镜插管复通过程中能够直视输卵管开口，避免操作失误，复通率较高，有不少输卵管梗阻患者经腹腔镜下分解盆腔粘连及输卵管造口等治疗后即可复通。造成女性不孕的另一重要原因是生殖系统结核，其比例达到10%，其中输卵管结核占到85%～95%［6］，本研究中3例经证实为输卵管结核的患者，双侧输卵管均复通失败，提示生殖系统结核对输卵管可造成不可逆性损害，复通效果差。

综上所述，将宫腔镜和腹腔镜两种微创治疗手段结合起来治疗输卵管梗阻性不孕治疗效果显著、安全性高，值得临床推广应用。

［1］ 夏恩兰.妇科内镜学［M］.北京:人民卫生出版社，2001:375-376.

［2］ 王瑛.COOK 导丝介入治疗输卵管阻塞性不孕症的效分析［J］.现代妇产科进展，2008，17(17):555-557.

［3］ 张燕，李光仪，王刚，等.不孕症540例宫腔镜检查结果分析［J］.新医学，2008，39(6):392-393.

［4］ 侯勇丽，郝敏.腹腔镜诊治病因不同不孕的疗效分析［J］.现代妇产科进展，2009，18(2):136-138.

［5］ 花晓琳，张健，程利南.输卵管通畅性评价方法的研究进展［J］.中华妇产科杂志，2007，(42):571-573.

［6］ 陈如钩，江鱼.不孕不育治疗学［M］.上海:上海科学技术出版社，2005:77.