19例肝脏孤立性坏死结节的CT诊断

牛志刚

(许昌市公疗医院放射科 河南许昌 461000)

肝孤立性坏死结节(solitary necrotic nodule，SNN)是一种少见的良性肝脏占位性病变，大体形态呈结节样，病因不明，临床症状不明显，多数患者在健康体检或其他疾病检查时才发现，少数患者在右上腹部不适时行影像学检查才得以发现，实验室检查也无明显特异性，目前，该病诊断首选影像学检查，确诊则需要病理学检查。本文回顾性分析19例手术病理确诊的SNN病例经CT平扫和增强扫描的表现，以分析CT对SNN的应用价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集2007年3月至2011年6月在许昌市公疗医院进行螺旋CT检查并经病理证实的肝脏SNN 19例，其中手术证实6例，CT引导下穿刺活检证实13例。其中男17例，女2例，年龄34～61岁，平均49岁。所有入选对象均无发热，大多数病例(14/19，73.6%)无临床症状，部分患者临床症状表现为右上腹不适(5/19，26.4%)。11例患者为健康体检时发现，4例在复查血管瘤时发现，4例为CT增强扫描时发现。19例患者均无肝炎病史，无明显阳性体征，14例肝功能正常，5例有轻度脂肪肝，转氨酶偏高，为60～80 U/L，AFP均为阴性。

1.2 检查方法 采用西门子公司的SIEMENS Emotion16螺旋机扫描。扫描前所有患者均先饮水800～1000 ml，作为空腔脏器的对比剂，然后进行全肝平扫，随后应用高压注射器进行增强扫描。扫描条件:120 kV，100～150 mA，矩阵512 ×512，螺距1.5，层厚平扫5 mm，增强5 mm。扫描时均需屏气，时间6.5 s左右。增强使用的造影剂为碘海醇，采用高压注射器经肘静脉注入总量为80～100 ml的造影剂，按照患者体质量将速率控制在2.5～3.5 ml/s，造影剂被注入体内后23～26 s行动脉期扫描，60～65 s行门脉期扫描，120～160 s后行延迟期扫描。

2 结果

所有患者中有15例病灶在肝右叶，4例病灶在左叶。平扫时15例病灶边缘较清晰，相对于肝实质呈较低密度灶，形态呈圆形或类圆形，无明显分叶，大小为1.2～4.7 cm，其中4例合并有肝血管瘤，3例合并有肝囊肿(直径在1.2 cm左右);4例病灶因脂肪肝影响，平扫未显示。增强扫描后，在动脉期，15例边缘清晰病灶未见明显强化，期内显示颗粒状低密度影;4例因脂肪肝未显示病灶表现为类圆形低密度灶，与平扫相比，CT值无明显改变。门脉期19例病灶均显示边缘清晰的低密度影。延迟期6个灶体出现边缘强化，13个灶体呈现边缘清晰的低密度灶，其内颗粒状低密度显示清晰。

CT平扫怀疑，增强扫描明确诊断为SNN，与病理结果一致的共计10例;3例CT平扫疑为血管瘤，增强扫描后诊断为SNN;4例平扫未显示，增强扫描后诊断为SNN;2例平扫诊断为小囊肿，增强扫描后诊断为SNN。

3 讨论

肝脏孤立性坏死结节SNN是一种病因尚不明确的少见良性占位性病变，在1983年被Shepherd和Lee首次描述［1］，随着近年影像技术的发展和肝外科的逐步普及，SNN报道明显增加。在临床上SNN缺少相应的临床体征，实验室检查也缺少相应的依据，多数病例是在影像学体检时发现，常常伴随其他肝脏疾病。在本组病例中，除了4例受脂肪肝的影响未显影外，其他15例病灶在平扫时密度均低于正常肝组织，有较为清晰的边界，但是增强扫描后，所有病灶显示良好。CT扫描诊断的特点是以平扫肝内低密度结节灶，内可见颗粒低密度改变，增强扫描后无明显强化，部分病灶延迟后出现边缘强化，在本组病例中CT所表现的和文献报道［2］基本一致。由于SNN无明显的临床体征，也无相应的实验室检查，影像学检查是确诊该病的重要手段。本研究发现，CT平扫SNN被显示的几率较高，通过增强扫描后，病灶可以完全显示。虽然SNN是一种良性的肝内占位，但灶体内有大量的坏死组织存在，所以容易被误诊为其他疾病，定性诊断［3］更为重要。

鉴别诊断包括肝血管瘤、肝囊肿、肝癌、肝转移瘤、肝脓肿、炎性假瘤、胆管细胞癌等。其中肝癌在CT平扫中，一般表现为形态各异的较低密度灶，增强中表现为快进快出强化，强化特点较明确。肝囊肿同样是CT平扫低密度灶，增强扫描未见强化，但是囊肿内的CT值一般是10～15 Hu，而在上述病例中，SNN的CT值在38～54 Hu之间，大的囊肿便于鉴别，但是小的囊肿由于容积效应，囊肿内的CT值可以升高到20～40 Hu左右，所以在肝脏扫描过程中，如果发现小低密度病灶(1.0 cm左右)，应尽量用薄层技术扫描，以减少容积效应的影响。转移瘤的CT增强特点是多环形强化，有原发病灶，无核心强化。肝脓肿病灶CT扫描可为多房，呈多环强化，周围往往有水肿，同时大多数患者都有高热的临床体征。胆管细胞癌CT增强扫描过程中表现为慢进慢出强化，周围往往有胆管的改变。血管瘤典型者为明显强化逐步填充，而一些纤维组织多的强化变的不特异，临床上见到这类强化不明显的病例也常常诊断为血管瘤。

在此重点叙述一下与肝脏炎性假瘤(IPT)的鉴别，因为从资料检索过程中发现个别诊断医生容易把IPT与SNN混淆。肝脏孤立性坏死结节(SNN)是一种肝内良性结节状病变，在病理结构上其内部是结节状凝固性坏死，外面有纤维层包裹，灶体边界清晰;CT平扫呈相对于肝实质的低密度病灶，增强后在动脉、门静脉期均无强化，病灶的形态特点比超声显示更好，边界清楚。约1/3病灶延迟像显示边缘有轻度强化，可能是造影剂在宽大的细胞外间隙内缓慢扩散渗透及廓清速度较慢的结果。从病理学角度看，肝脏炎性假瘤(IPT)是一种由伴明显炎性浸润的纤维组织和肌纤维母细胞所构成的良性、非肿瘤性和不会转移的肿块;组织学上分黄色肉芽肿型，浆细胞肉芽肿型和玻璃样硬化型;CT平扫表现为肝内低密度灶，边界欠清晰，其形态多样化，在增强扫描过程中由于IPL无肝动脉直接供血，所以动脉期一般无强化。门静脉期由于病灶病例结构的因素，所以表现比较复杂，增强扫描后大致表现为几种类型:①病灶无强化，病理表现为大量的凝固坏死为主体，伴有少量的炎性细胞浸润;②病灶强化不均匀，病理表现为病灶中心以凝固坏死、炎性浸润为主，周边及灶体内部可见纤维组织增生，灶体内可见少量血管增生;③病灶强化均匀，病理表现为病灶内可见有大量的血管、炎性细胞、纤维组织，病灶周围组织则出现充血、出血、炎性反应。

综上所述，典型的肝SNN在CT平扫时易于被发现，但是在影像上没有明确的特征，典型的病例在CT增强扫描后，结合平扫肝内低密度结节灶内可见颗粒低密度改变，增强扫描后无明显强化，部分病灶延迟后出现边缘强化的特点，不难做出准确的诊断，但是对于不典型病例，还需联合其他多种检查，以提高诊断率，也可以在CT或B超引导下穿刺活检，以避免不必要的手术切除。

［1］Shepherd N A，Lee G.Solitary necrotic nodules of the liver simulating hepatic metastases［J］.J Clin Pathol，1983，36(10):1181-1183.

［2］陆建平，王一，王飞，等.肝脏孤立性坏死结节的影像和病理对照［J］.中华放射学杂志，1998，32(6):406-409.

［3］Alfieri S，Carriero C，Doglietto G B，et al.Solitary necrotic nodule of the liver:diagnosis and treatment［J］.Hepatogastroenterology，1997，44(16):1210-1211.