食管癌合并糖尿病患者围手术期的护理

顾潇 赵玮 米丽丽 王云平 陈晓娜 朱琳 朱希燕

·护理研究·

食管癌合并糖尿病患者围手术期的护理

顾潇 赵玮 米丽丽 王云平 陈晓娜 朱琳 朱希燕

食管癌；糖尿病；围术期护理

食管癌是胸外科常见的恶性肿瘤之一，手术治疗是目前食管癌根治的有效方法[1，2]，随着人民生活水平的不断提高，饮食结构的改变，糖尿病发病几率也明显提高，所以食管癌合并糖尿病的患者也相应呈上升趋势。当食管癌患者合并糖尿病时，患者手术风险性较非糖尿病患者增加5倍以上[3]，预后也会受到不同程度的影响。我们在食管癌术后常规护理的基础上，根据糖尿病的疾病特点，实施了有针对性的护理措施，从而降低术后并发症的发生，报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选择2009年1月至2011年6月河北医科大学第四医院收治的食管癌合并糖尿病患者患者120例，其中男59例，女61例；平均年龄(59±14)岁；入院时空腹血糖5.6～13.3 mmol/L，晨起空腹血糖5.0～13 mmol/L，均无其他合并症。

1.2 方法 手术前对患者进行术前评估及宣教，术后采取了常规胸外科治疗护理措施，并有针对性地检测血糖的变化，加强对控制血糖治疗方案的及时调整，及深入细致的健康宣教。

1.3 结果 应用视觉模拟评分法对治疗效果进行评定，治疗效果良好108例(90.0%)，并发症出现极少，出现低血糖反应9例(7.5%)，伤口愈合延迟12例(10.0%)，吻合口瘘3例(2.5%)，无1例出现眼底和肾脏并发症。

2 护理体会

2.1 术前评估 由于食管癌患者伴有不同程度的进食困难，营养摄入不足，从而导致机体抵抗力下降，使机体生理机能下降，而糖尿病属高代谢性疾病，更加重了机体营养不良的程度，降低了机体对手术耐受力，增加了手术风险，提高了手术并发症发生率，甚至导致患者死亡，因此，患者术前评估尤为重要。

2.2 控制血糖 糖尿病对手术的影响体现在以下几个方面：(1)导致代谢紊乱和急慢性并发症；(2)抵抗力下降易并发感染；(3)组织修复能力差影响伤口愈合；(4)增加手术复杂性、并发症及手术风险，并发症及病死率较非糖尿病患者高5～10倍；(5)实践证明，严格控制血糖可以明显降低术后发生并发症的风险，使患者受益，能够预防糖尿病的发生与发展，可以强化控制血糖，早期良好的血糖控制对防止糖尿病微血管并发症有后续作用，最后血糖控制可以改善终末期肾衰的预后，降低病死率。

2.2.1 术前血糖控制：对于应用口服降糖药和饮食控制效果较理想的Ⅱ型糖尿病患者，治疗方案不变；需要应用胰岛素的Ⅰ型糖尿病患者，胰岛素用量根据监测血糖值加以调整。依据《中国糖尿病防治指南》择期手术：FBS<8.0 mmol/L,PBS<13.0 mmol/L，HbA1c<9.0%。术前控制血糖应注意以下事项：①不影响蛋白质、脂肪代谢；②不影响白细胞吞噬能力，减少感染发生率；③有利于伤口愈合；④控制在肾糖阈范围，减少水、电解质丢失；⑤麻醉和术中用药时不引起低血糖。

2.2.2 术后血糖控制：食管癌手术相对较大，大型手术可使血糖升高3.3～4.4 mmol/L，非糖尿病患者较大手术可使血糖升至8.8～11.1 mmol/L，所以需严格监测血糖，术后48 h内测血糖，每4小时1次,禁食期间以皮下注射或微量泵静脉输注胰岛素为主，并根据血糖值调整胰岛素的用量，使空腹血糖控制在6.0～7.0 mmol/L，进食后使餐后2 h血糖控制在8.0～11.0 mmol/L。

2.3 饮食护理 手术后吻合口处于充血水肿期，需禁食禁饮3～4 d，并行胃肠减压，使胃腔保持空虚状态，禁食期间每日150～250 g葡萄糖供能，并适当补钾，胰岛素按1∶3～4比例供给，静脉输入，同时给静脉高营养，并给足够的水分和电解质，肠蠕动完全恢复后，可拔出胃管，经检查确认无吻合口瘘发生，可遵医嘱指导患者进食，先进少量水，无不良反应，术后5～6 d进全清低糖流食，每2小时100 ml，每天6次[4]，确保机体营养需求。

2.4 并发症的观察与护理

2.4.1 切口护理：保持局部清洁干燥，及时更换敷料，伤口有渗出者加强换药，给予红外线烤灯局部照射，2次/d，以促进愈合。

2.4.2 预防肺部并发症：鼓励患者尽早床上活动和有效咳嗽，行氧气雾化吸入每日四次，痰液粘稠不易咳出者给盐酸氨溴索30 mg+0.9%氯化钠溶液10 ml，雾化吸入，4次/d，并协助拍背咳痰，必要时行纤维支气管镜吸痰，防止肺不张及肺部感染的发生。

2.4.3 会阴护理：留置尿管期间，以0.5%碘伏行尿道口及会阴部擦洗，2次/d，并密切观察尿液的性质、颜色、量，发现异常及时处理。

2.4.4 皮肤护理：保持床单位整洁干燥平整，嘱患者每2小时翻身1次，做到“六勤”即：勤观察、勤整理、勤按摩、勤擦洗、勤翻身、勤更换。以预防压疮。

2.4.5 医护人员要严格执行无菌操作，做好手消毒，操作前后严格按照“六步洗手法”洗手，避免医源性感染的发生。

综上所述， 同时合并糖尿病的食管癌患者，病情相对比较复杂，围手术期护理重点包括密切监测血糖变化、合理增加营养、提高机体抵抗力，以增强对手术的耐受力，提供合理有效及全方位的护理服务，严格预防感染，有效促进伤口愈合，预防术后并发症发生。

1 王艳召.食管癌患者手术治疗前后血清 TGF-α和 VEGF 测定的临床评价.放射免疫学杂志，2013,7:78-79.

2 赵桂彬，曹守强，张凯，等.快速康复外科对食管癌手术患者胰岛素抵抗指标的影响.中华临床营养杂志，2012,20:78-83.

3 石海燕.食管癌合并糖尿病患者围手术期的临床护理分析.当代护士，2013,7:78-80.

4 占定华.1例食管癌伴糖尿病患者围手术期的护理.中国医药指南，2013,11:230-231.

10.3969/j.issn.1002-7386.2014.21.065

项目来源：河北省医学科学研究重点课题(编号：20110121)

050011 石家庄市，河北医科大学第四医院(顾潇、米丽丽、王云平、陈晓娜、朱琳、朱希燕 )；河北省老年病医院(赵玮)

R 473.5

A

1002-7386(2014)21-3355-02

2014-05-11)