高龄住院老年人静脉血栓栓塞症39例临床分析

吴 昱，崔青燕，芦志雁

高龄住院老年人静脉血栓栓塞症39例临床分析

吴 昱，崔青燕，芦志雁

目的 分析高龄老年住院患者静脉血栓栓塞症(VTE)的诊治疗效。方法 对39例高龄住院老年患者静脉血栓栓塞症的临床表现、伴随疾病、诊断、治疗和影响预后的因素进行回顾性分析。结果 本组39例高龄住院老年患者深静脉血栓(DVT)并发肺栓塞(PTE)10例(占25.6%)。7例因有禁忌证未治疗，32例VTE应用低分子肝素治疗，其中17例单纯低分子肝素治疗，有效15例，1例无效死亡。10例PTE中5例置入静脉滤器；6例应用华法林治疗，1例死亡。全部病例中9例安置下腔静脉滤器。结论 高龄老年住院患者危险因素多，需积极筛查VTE，明确诊断后给予抗凝治疗，防止大面积肺栓塞的发生。

静脉血栓栓塞症； 低分子肝素； 住院； 老年人

静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism，VTE)包括深静脉血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)和肺栓塞(pulmonary thromboemlism，PTE)。内科患者从入院开始即存在VTE危险因素，因为制动、合并疾病等情况极易发生VTE，并可因PTE而导致死亡。以往对于手术后的VTE研究较多，而对于高龄老年患者发生该病的研究较少[1]。本文回顾性分析我科高龄住院老人静脉血栓栓塞症39例，期望能够为日益增多的老年病患人群就提高VTE的识别和及时治疗提供临床依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组39例为2009年5月-2013年10月干部病房住院患者，男26例，女13例，年龄74～97岁，平均年龄85.3岁。所有患者身患多种疾病，平均4种以上疾病。

1.2 临床特点 本组39例均为高龄老年住院患者；36例表现为不同程度的双下肢或单侧下肢水肿；5例有肢体疼痛、发凉；5例患者有胸闷、呼吸困难、心悸表现。实验室检查D-二聚体升高。

1.3 VTE的诊断 DVT的诊断是彩色多普勒检查示静脉内强弱不等的实性回声，管腔阻塞，探头加压管腔不能被压扁或部分压扁，病变处或近远端不能探及血流信号或探及少量血流信号诊断静脉血栓。PTE的诊断是CTPA(螺旋CT肺动脉造影)提示肺动脉内低密度充盈缺损，部分或完全包围在不透光的血流之中，或者呈完全充盈缺损，远端血管不显影[2]。本组观察凡入院患者(包括其他科室转入患者)，只要有下肢水肿，一律急查血D-二聚体(酶联免疫荧光法检测)，尽快检查双下肢深静脉超声；无水肿患者，若D-二聚体水平升高，大于500 μg/L，亦立即双下肢深静脉超声检查；下肢发现血栓的，行CTPA，最终明确诊断。

1.4 治疗方法 根据2009年1月《内科住院患者静脉血栓栓塞症预防中国专家建议》，以体质量给药，每日1～2次皮下注射。本资料中32例患者应用低分子肝素皮下注射，每天1～2次，疗程7～14 d(依据肾小球滤过率调整低分子肝素的量)；明确诊断PTE者应用低分子肝素1～3 d后，重叠口服华法林5 d左右，INR(国际标准化比值)为2.5时，则停低分子肝素，口服华法林2～3 mg/d，维持3～6个月，监测INR，保持1.5～2.5。高龄、有禁忌证不能耐受华法林的患者安置下腔静脉滤器。超声提示血栓消失或陈旧附壁血栓，下肢肿胀消失为治疗有效。

2 结果

2.1 PTE发生率 本组39例老年住院患者DVT，并发PTE 10例(占25.6%)。

2.2 静脉血栓发病部位 19例为下肢深静脉血栓(占48.7%)；20例为下肢肌间血栓(占51.2%)，5例同时有深静脉和肌间静脉的血栓(占12.8%)。肌间静脉血栓合并肺栓塞5例(占12.8%)。左下肢为好发部位共15例(占38.4)，右下肢12例(占30.7%)，双侧12例(占30.7%)，1例为右上肢血栓(占2.5%)。

2.3 VTE与基础疾病 本组39例患者均为慢性病患者。肺部感染患者DVT 20例(占51.2%)，其中股骨颈骨折不能耐受手术卧床、坠积性肺炎7例(占17.9%)，老年痴呆、帕金森综合症鼻饲患者2例(占5.1%)；慢性支气管炎9例(占23.1%)；肿瘤5例(占12.8%)，分别是肺癌、前列腺癌、肝癌、胸腺瘤；下肢静脉功能不全7例(占17.9%)；脑血管疾病后遗症7例(占17.9%)；急性左心衰2例(占5.1%，其中1例合并慢性肾功能不全)；股骨颈骨折术后2例(占5.1%，其中1例尚在口服新型抗凝药)；尿路感染2例(占5.1%)；舒张性心功能不全3例(占7.6%)。

2.4 VTE与D-二聚体 本组39例患者D-二聚体均不同程度升高，最高水平大于10 mg/L。经过低分子肝素的治疗，患者的D-二聚体水平可降至正常水平。

2.5 VTE与静脉置管 静脉置管16例(占41%)，2例发生VTE(占5.1%)。1例硬膜下血肿，经历手术、气管切开，瘫痪卧床2年，分别于双侧股静脉置管后5～7 d，出现相应下肢的深静脉血栓，多次低分子肝素治疗，无肺栓塞发生。1例患者肺部感染、应激性溃疡，行右侧PICC，置管后第3天出现同侧上肢水肿，超声证实DVT。

2.6 治疗转归 本组39例，7例因禁忌症未治疗，32例应用低分子肝素治疗。其中17例单纯低分子肝素治疗，有效15例，1例因过敏停药，1例无效死亡。10例PTE中5例置入静脉滤器；6例应用华法林治疗,其中1例因消化道出血死亡。本组观察病例共9例安置下腔静脉滤器。

3 讨论

文献报道，尸解证实90%的PTE来源于下肢DVT。DVT左下肢较右下肢多见，主要原因为：(1)解剖上左髂总静脉受右髂总动脉骑跨；(2)其中27.5%的病例中局部形成粘连结构；(3)粘连结构所在的后方大多为一硬而小的骨性隆起(骶骨峡)。左髂总静脉被夹在右髂总动脉和骶骨峡之间的解剖因素等可造成血流淤滞[3]。本观察发现PTE全部来源于下肢DVT，左侧发生率高于右侧，与文献报道相符。本研究还发现下肢肌间血栓导致肺栓塞的比例较高，达12.8%，其原因可能为发现较早，病变尚在早期。另外本资料患者均患有心脑血管疾病，一直服用抗血小板聚集药物，可能改善了血液的高凝状态。故而对于来源于肌间静脉的血栓不可忽视，应加强PTE的筛查以及相应的治疗。

本研究发现老年肺部感染、慢性支气管炎患者VTE风险最高，由于患有慢性疾病，再次因急性加重而入院，多重危险因素叠加，限制了患者活动，故呈现出高风险、高发病。文献报道高龄是本病的一个重要危险因素，因为高龄患者体力活动减少，血管壁通常存在损伤。体内易出现高凝状态，以致容易发生VTE[4]。

本观察1例女性患者，下肢水肿、胸闷就诊，检查发现下肢肌间静脉血栓，CTPA左上肺可疑肺栓塞，同时发现胸腺瘤，胸腔镜切除胸腺瘤(病理为胸腺瘤)后，胸闷症状消失，随访2年下肢肌间静脉血栓无进展、无胸闷表现。对于普通非卧床患者，发现下肢血栓，要认真查找原因，避免漏诊肿瘤。

有报道在有VTE病史、静脉曲张、中心静脉置管、心脏永久起搏器植入患者中VTE的患病率分别为34.8%、20.5%、18.9%、17.6%[5]。本组观察中心静脉置管16例，VTE发生2例(占12.5)，对于长期静脉置管，应高度警惕血栓的形成，除观测相应肢体肿胀外，对于长期卧床的患者应定期血管超声、D-二聚体检查。

国内专家建议：40岁以上因急性内科疾病住院患者，和卧床≥3 d，同时合并下列病症或危险因素之一：呼吸衰竭、COPD急性加重、急性脑梗死、心力衰竭(NYHAⅢ或Ⅳ级)、急性感染性疾病(重症感染或感染中毒症)、急性冠状动脉综合征、VTE病史、恶性肿瘤、炎性肠病、慢性肾脏疾病、下肢静脉曲张、肥胖(体重指数>30 kg/m2)及高龄(年龄≥75岁)，应进行预防性治疗，防止VTE的发生[6]。

本组观察低分子肝素治疗有效，但老年患者临床应用中一定要关注肾功能，根据肌酐清除率调整药物剂量。本观察中的1例PTE患者，平素有进食较差的情况，未排除有无消化系统病变，在口服华法林5 d后出现不可逆的消化道大出血。所以对于高龄的患者，一定要关注全身情况，采取相对安全剂量以及药物之外的措施，比如该例患者可以考虑植入静脉滤器，给予低分子肝素，而不考虑华法林口服。

本组观察尚发现1例低分子肝素过敏，表现为全身皮疹，停药后皮疹消失。

在诊断方面，本观察提示老年患者临床症状不典型，甚至仅仅表现为肢体水肿。故对于水肿患者，尤其单侧肢体水肿，一定要及时进行下肢深静脉超声检查；老年住院患者，要常规检查D-二聚体，当D-二聚体异常升高，应综合评判。一旦二者均阳性，要及时告知，尽早进行CTPA检查。肥胖患者，因高龄、膝关节退行性病变影响其活动，如若出现胸闷、气憋，不能仅仅排除冠状动脉病变，如若抗心绞痛治疗效果不佳，一定要重视筛查肺动脉病变，防止肺栓塞的漏诊。本观察1例肥胖女性患者，诊断高血压、冠心病、心绞痛、心功能不全、睡眠呼吸暂停综合征入院，最终明确双下肺肺栓塞，抗凝治疗后症状消失。

随着老龄化社会的来临，老年人群在增大，老年患者血栓栓塞的问题日益凸显，老年科医师应把它作为住院患者安全目标管理的一项重要内容予以高度关注，避免肺栓塞发生，提高老年患者的生存率。

[1] 孙全义.老年人静脉血栓栓塞的研究现状[J].中国伤残医学，2012，20(2)：110-111.

[2] 叶任高，陆再英．内科学[M].北京：人民卫生出版社，2010：78.

[3] 温绍君，周玉杰，刘 双,等.肺栓塞：多学科病例分析[M].北京：人民卫生出版社，2010：12．

[4] 谢 玮，廖小花，何倩云，等.静脉血栓栓塞症343例临床分析[J]．血栓与止血学，2009，15(6)：249-251.

[5] 李小鹰，樊 瑾，程友琴，等．老年急症内科住院病人静脉血栓栓塞的患病率高但预防治疗率低[J]．中华医学杂志，2009，89(2)：137.

[6] 李小鹰，王辰．内科住院患者静脉血栓栓塞症预防中国专家建议[J]．中华老年医学杂志，2009，28(1)：1-7.

北京市海淀区医院 干部病房，100080

吴 昱(1963-)，女，安徽潜山县人，副主任医师，大学。

R543.6

A

1008-7044(2014)04-0370-02

2014-03-13)