极低和超低出生体重儿应用鼻罩式双水平气道正压通气的护理

何丽兰 陈伟菊

（广州暨南大学附属第一医院，广东 广州510630）

随着现代医学科学的进步和新生儿重症监护水平的提高，极低和超低出生体重儿早产儿的救治成功率也在不断提高。目前早期使用无创呼吸支持模式较有创呼吸支持治疗极低和超低出生体重儿呼吸窘迫综合征取得良好效果［1－3］，主要无创模式为经鼻间歇正压通气（NIPPV）［4］和经鼻持续气道正压通气（NCPAP），双水平气道正压通气Duo PAP（Duo Positive Airway Pressure）是 NIPPV的一种，目前国内文献报道较多的是早产儿应用鼻塞式正压通气的护理［5］，早产儿鼻罩式双水平气道正压通气护理少有相关报道。我院新生儿重症监护病房2012年1月～2013年5月收治极低出生体重儿和超低出生体重儿需要呼吸机无创辅助通气中，使用菲萍呼吸机经鼻罩双水气道平正压通气（Duo PAP）35例，现将应用护理报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选择2012年1月～2013年5月我院新生儿重症监护病房收住的35例患儿，为极低出生体重和超低出生体重早产儿；男22例，女13例；出生体重850～1 490g，胎龄25～33周。出生后1min Apgar评分≥8分27例，4～7分8例。正压通气时间为2～23d，其中5例孕周25～28周患儿因病情反复，需要重新插管行有创通气，病情稳定后继续予经鼻罩正压通气，在经鼻罩双水平正压通气期间，均未发生鼻周及脸颊压迫性皮肤损伤，人机对抗少。

1.2 呼吸机经鼻罩双水气道平正压通气（Duo PAP）应用的方法

1.2.1 呼吸机经鼻正压通气支持治疗指征［6］呼吸窘迫，在头罩吸氧时需要氧浓度＞30%～40%；在近期拔除气管插管者出现明显三凹征或呼吸窘迫；早产儿呼吸暂停；还可作为呼吸机治疗撤机的过渡手段。

1.2.2 呼吸机经鼻正压通气支持治疗禁忌征［6］进行性呼吸衰竭不能维持氧合，PaCO2＞60mmHg，pH＜7.25；先天畸形：先天性膈疝、气管－食管瘘、后鼻孔梗阻、腭裂等；心血管系统不稳定及中枢性呼吸暂停。

1.2.3 呼吸机经鼻罩双水平气道正压通气（Duo PAP）使用瑞士产菲萍新生儿／小儿呼吸机，选用双侧有延伸至脸颊宽带状硅胶固定翼的鼻罩和合适患儿鼻罩的型号，通气管道为Infant FlowTM回路，使用专用连接管连接呼吸机气体输出口和湿化罐进出口，使用与菲萍呼吸机匹配的鼻罩连接接头、帽子及固定带。Duo PAP设定：P Duo：6～10cmH2O，CPAP：4～6cmH2O，FiO2：0.25～0.5，Flow：8L／min，F：20～30bpm，依据病情及血气情况按呼吸机使用说明调节呼吸机参数。

2 护理

2.1 正确连接呼吸机回路，维持正常通气护理 按无创模式正确连接呼吸机通气管道；校正氧浓度，调节呼吸机报警范围；在呼吸机应用于患儿之前，必须设置各项参数［5］；菲萍呼吸机无创通气模式湿化系统为自动加水系统Infant flow CPAP，呼吸机的加温湿化装置使吸入气体维持在32～35℃，保护呼吸道黏膜及纤毛，有利痰液的排出，加温湿化模式调至无创模式，湿化液用灭菌注射用水，定期检查湿化器内水位线，及时添加湿化液。观察湿化器温度显示；选用合适形状和大小的鼻罩，适合患儿型号的帽子，连接鼻罩的带魔术贴的连接带固定良好，松紧适合；防止管道漏气、堵塞：保持管道通畅；保持呼吸道通畅；保持呼吸机回路通畅，出现高压或者低压报警要及时寻找原因，避免管道受压和管道连接松开。Duo PAP治疗的关键是保持气道持续正压，鼻罩的连接紧密是护理的重点，包括鼻罩与患儿鼻部接触的连接和与通气管道的连接。管道漏气及堵塞可使治疗效率低甚至无效，患儿躁动导致呼吸机管道松开及鼻罩移位，正压通气治疗过程中需加强巡视和观察，检查管道衔接是否紧密，鼻罩有无移位和松脱，患儿烦躁不配合时，适当给予镇静剂；痰多者给予按需吸痰，定时更换体位拍背排痰。

2.2 严密观察病情 保持患儿头、颈、肩在同一平面上，头略向后伸展，保持气道通畅，Q 3h更换体位。监测心率、呼吸、血压、经皮血氧饱和度、体温，每1h记录1次，记录24h出入量，记录呼吸机参数，尤其是给氧浓度与压力，呼吸机高压或者低压报警要查看报警原因，高压报警与通气管道堵塞、受压、积存冷凝水和折叠有关，低压报警与鼻罩固定不良，连接不紧，通气管道松脱有关，及时清除报警原因，保持正常通气；观察患儿是否安静，注意患儿与呼吸机配合是否协调，有无人机对抗；观察患儿自主呼吸情况，注意观察是否出现呼吸暂停和皮肤发绀情况；观察鼻部、上唇部、脸颊皮肤有无压伤，末梢循环是否良好，有无腹胀、呕吐及大便异常情况；发现异常，及时报告医生给予相应治疗及护理。

2.3 预防胃肠胀气护理 由于鼻罩式Duo PAP在经鼻正压通气过程中亦将部分气体送入胃内，引起胃肠胀气，使膈肌上升影响呼吸，严重者甚至会引起消化道出血或坏死性小肠结肠炎。为防止胃肠胀气，在鼻罩式正压通气时，常规留置胃管行胃肠减压，保留胃管持续开放，胃管开口接一去掉活塞的注射器悬挂，保持胃管开口向上，有利于胃内气体排出，Q 3h回抽胃管，排出胃内积气，观察腹胀情况，监测腹围，观察喂养耐受情况和排便情况。

2.4 局部压迫性皮肤损伤的护理 鼻周和鼻前庭黏膜压迫性损伤是经鼻正压通气常见并发症之一，鼻罩式正压通气需将鼻罩与鼻周皮肤紧密结合方可保证通气压力，除固定鼻罩外，还应在头部固定管道，鼻罩两则宽带状固定翼连接固定到帽子两侧，故使用过程中容易引起鼻部、上唇部及脸颊皮肤受压，主要表现在受鼻罩压迫的鼻周皮肤及受固定头带压迫的两侧脸颊，以上唇部压伤最常见；如使用正压通气时间长亦可能引起鼻周局部受压。因此，护理措施是：应选择合适型号的鼻罩，摆好位置，调整合适的固定张力；呼吸机前给予鼻周粘贴水胶敷料［7－9］，保护鼻周鼻罩接触受压皮肤；脸峡部固定带受压处予加厚型有减压作用的水胶体敷料，保护局部受压皮肤；间歇松开鼻罩，观察患儿鼻部、上唇部、脸颊部皮肤情况。每3h取下鼻罩1次，可减轻鼻罩对鼻部皮肤的压伤，适当调整固定鼻罩及管道的松紧度。

3 小结

极低和超低出生体重儿呼吸暂停、呼吸窘迫综合症、慢肺是早产儿常见的疾病，呼吸支持是一种重要的治疗手段，无创通气以其无创、操作简单、费用相对低廉的特点作为首选。目前，无创通气在降低超低出生体重儿呼吸机使用时间和减少拔管后的再插管率方面的疗效还是比较肯定的［2］。经鼻罩双相正压通气Duo PAP（Duo Positive Airway Pressure）模式是分别调节2个正压力水平，是正压通气的一种增强模式［1］，在给定的频率和吸气时间下提供正压通气［6］，能在患儿自主呼吸下加上压力支持，相当于强制呼吸和自主呼吸的结合，不仅能给予一个较低的呼气压力，防止肺泡发生萎陷，还能给予一个较高的吸气正压来减少呼吸肌的疲劳，锻炼肺部功能，允许患儿在通气周期能进行不受限制的自主呼气。通过对35例经鼻罩双水气道平正压通气的极低和超低出生体重儿护理，发现使用鼻罩式正压通气相对鼻塞式通气压伤的发生较低，因为鼻罩相对鼻塞接触面增加，大大降低了局部受压的压力。因此，患儿使用鼻罩更加舒适，正压通气的依从性增高，人机对抗情况少，正压通气治疗更加有效。与鼻塞相比，鼻罩由于没有减小鼻孔内径，其可能会带来更多益处，但目前尚缺少两者的临床比较研究。

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［5］何莲花，江英，杨岚.鼻塞持续正压通气对早产儿反复呼吸暂停的疗效观察及护理［J］.护士进修杂志，2012，27（14）：1327－1328.

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