极低出生体重儿应用母乳添加剂的护理

孙静 吴筱筱

（1.中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院儿科病房；2.北京协和医学院护理学院，北京100730）

近年来，随着医学科学和重症监护技术的快速发展，超低和极低出生体重儿的存活率逐年提高［1］。保证他们的营养供应及生长速度，是医学界面临的重大挑战。目前国际上已公认母乳加母乳强化剂喂养是早产儿营养的最佳选择［2］。母乳强化剂在发达国家已有20多年的应用历史，在促进早产儿生长发育以及提高远期预后方面发挥了重要作用。我科2007年开始应用母乳强化剂，现将护理体会总结报告如下。

1 临床资料

2008年1 月～2013年6月，我院NICU共收治并成功实施强化母乳喂养的极低出生体重儿98名，胎龄（28.6±1.9）周，出生体重（1 080±275）g。母乳不足部分由早产儿配方奶粉补充。强化母乳占喂养总量的（80.6±20.9）%。98例极低出生体重儿均生后24h开始微量喂养，母乳强化剂为雀巢FM 85，足量强化为1g母乳强化剂加入20ml母乳。98名极低出生体重儿开始添加母乳强化剂日龄为（22.6±11.5）d。添加母乳强化剂后，出现喂养不耐受46例，降低强化浓度后渐增至足量强化，自添加母乳添加剂至足量强化最常用时15d。出现坏死性小肠结肠炎10例。

2 护理

2.1 掌握母乳强化剂的添加时间以及浓度 雀巢FM85母乳强化剂为粉剂，粉状产品的特点为不会稀释母乳，对母乳喂养持续时间有促进作用［3］。母乳强化剂含有蛋白质、钙、磷、碳水化合物、维生素、微量元素等混和成分，在增加能量密度的同时，也增加母乳的渗透压。有研究显示［2］，足量强化的母乳渗透浓度为363mmol／L，母乳的渗透浓度为255mmol／L。而极低出生体重儿胃肠发育不成熟，故微量喂养时不能使用强化母乳，当喂养量达到100ml／（kg·d）时，开始使用母乳添加剂。开始半量强化，即0.5g母乳添加剂加入20ml母乳，观察24h后，无喂养不耐受状况后改为足量强化，即1g加入20ml母乳中。98例患儿中开始添加母乳强化剂后出现喂养不耐受46例，降低强化浓度，改为20ml母乳中添加0.33g母乳强化剂，观察患儿情况，而后渐渐增加强化浓度至足量强化。98例患儿出院时均实现足量强化，自开始强化至足量强化用时最长的1例为15d。

2.2 喂养并发症的观察 98例强化母乳喂养的极低出生体重儿出现喂养不耐受46例，出现坏死性小肠结肠炎10例。喂养不耐受是指呕吐或残余（胃残余量多于前次喂养量的1／3）次数总和≥3次／d，持续奶量不增或减少≥3d。坏死性小肠结肠炎以腹胀、呕吐、便血、严重者休克为主要临床表现，腹部X线显示以肠壁囊样积气为特征，是新生儿阶段一种严重威胁患儿生命的疾病［4］。本组发生的9例坏死性小肠结肠炎于生后5d内发生，此时患儿还未添加母乳强化剂，临床表现为腹胀、肠型明显、溢奶、X线检查肠壁囊样积气，1例患儿足量强化喂养到足量热卡后出现便血，8例坏死性小肠结肠炎经过禁食后缓解，2例需要外科手术治疗。加用母乳强化剂后应密切观察患儿有无呕吐、残余奶、腹胀、肠型以及大便情况。严格记录喂养量、母乳添加剂量；残余奶量、性质；患儿有无溢奶、呕吐；排便次数、性质。每3h评估肠鸣音情况并记录。

2.3 促进母亲泌乳的措施 我国绝大多数NICU属于封闭式管理，母婴分离的情况下母亲维持足量泌乳是一大难题。有研究显示［5］：母婴分离情况下母乳喂养遇到的问题有：母亲对母乳质量的怀疑、母乳不足的烦恼、哺乳知识的缺乏等。针对这种情况，我们制定了有关早产儿母亲维持泌乳的健康教育材料以及系统的健康教育计划。健康教育材料的内容包括：早产儿母乳喂养的重要性；吸奶的方法；母乳储存的方法和储存时间；母乳运送的方法。由于刺激频率和乳房排空的程度直接关系到母亲泌乳的量［6］，我们建议母亲白天3h吸奶一次，晚上最常间隔时间不超过5h。产后2周是保证泌乳量充足的关键期，而多数极低出生体重儿在此时间并不能达到足量喂养，所以这个时段不能让产妇产生一直维持现阶段泌乳量就够的错觉。例如对一个1 400g的早产儿来说，母亲每日泌乳210ml就可达到150ml／kg足量母乳喂养。如果没有及时提醒母亲，那么在接下来的几周内持续这个低泌乳量就远不够早产儿所需。理想的目标是第2周末达到350ml／d的泌乳量。

在入院当日，由于患儿家属对于家庭发生的变化尚未完全接受，我们重点强调早产儿母乳喂养的重要性，取得家属的支持，不进行技术性指导。这次健康教育是医生和护士作为一个团队共同进行。在产后第2天，护士对家属进行母乳收集、储存、转运的指导，并强调初乳的珍贵性。鼓励产妇正确吸奶，促进乳汁的分泌。选择合适时机对家属进行乳母饮食、生活注意事项的指导。

2.4 NICU中母乳的管理和强化母乳的配置 母乳贮存在3～4℃条件下能保持营养素的稳定，也能保持白细胞的活性和功能及抗微生物蛋白分子的有效浓度［7］。NICU中准备了专门存放母乳的冰箱，每日记录冰箱的温度。每日与家属沟通患儿当日所需母乳量，鼓励家属按患儿所需要量送至NICU。NICU中不储存冰冻母乳。母乳送至NICU在24h内使用。工作人员在接收母乳时，核对患儿姓名、母乳采集时间，并标上床号。配奶人员每日两次检查母乳储存袋密封性、所标注患儿姓名、母乳采集日期和时间。不同患儿母乳收集袋放置于冰箱的不同位置并有醒目标识，防止混淆和交叉感染。使用前，由2名工作人员严格核对患儿的姓名、床号及母乳量。使用过程中，按照采集时间的先后顺序，按次使用。使用前轻微摇晃，使脂肪混合均匀。然后，用一次性注射器按量抽取母乳。用温奶器或温水加热至37～40℃。加热好的母乳中添加母乳强化剂，混合均匀，遵循双人核对的原则。强化母乳必须在1h之内用完，未用完部分按体液处理。

2.5 工作人员的继续教育 为了促进早产儿母乳喂养的开展以及母乳添加剂的正确使用，我们对工作人员按年资制定了相应的继续教育课程并定期考核。初期课程包括早产儿的喂养方法；喂养后观察重点；早产儿的母乳喂养；母乳的储存、转运和使用的注意事项；母乳添加剂的作用以及使用方法。提高课程有早产儿的钙磷代谢和骨质疏松；早产儿宫外发育迟缓；强化母乳对早产儿代谢的影响。培训有理论授课和操作练习。培养工作人员对NICU中开展强化母乳喂养的重视，规范大家的操作流程。

3 小结

目前的母乳强化剂有粉剂和液态两种。液体强化剂可以在母亲不能提供足够的母乳时使用。母乳强化剂能够弥补早产母乳的不足，纠正未强化母乳喂养引起的营养素缺乏［8］。针对母乳的多种营养素补充剂，可以改善早产儿生长如增加体重、身长和头围以及营养状态。我国母乳强化剂应用协作组的研究结果显示［9］：经强化母乳喂养和早产儿配方奶喂养的早产儿生长速率相似，均可达到正常胎儿在宫内的生长速率，尤其重要的是，强化母乳喂养可降低早产儿院内感染的发生率，并不增加早产儿喂养不耐受及NEC的发生率，是安全有效的。使用强化母乳是保证极低出生体重儿营养的重要措施，也是近年来NICU的发展趋势。近8年的实践证实了NICU使用强化母乳喂养的安全性与可行性。护理人员要了解其重要意义，并在使用强化母乳的各个环节加强护理，提高早产儿的营养状况，促进其生长。

［1］Hay Jr W W.Strategies for feeding the preterm infant［J］.Neonatology，2008，94（4）：245－254.

［2］王晨，王丹华.母乳强化剂在母乳喂养早产儿中的应用［J］.临床儿科杂志，2009，27（3）：259－263.

［3］Fenton T R，Tough S C，Belik J.Breast milk supplementation for preterm infants：Parental preferences and postdischarge lactation duration［J］.American journal of perinatology，2000，17（6）：329－334.

［4］林广，Lilykao.新生儿坏死性小肠结肠炎研究现状［J］.中国实用儿科杂志，2004，19（10）：632－634.

［5］周明芳，刘蕾，王楠，等.母婴分离早产儿母亲母乳喂养体验的质性研究［J］.护理管理杂志，2011，11（12）：837－840.

［6］Daly S E，Kent J C，Owens R A，et al.Frequency and degree of milk removal and the short－term control of human milk synthesis［J］.Experimental physiology，1996，81（5）：861－875.

［7］Paxson CL，Cress CC.Survival of human milk leukocytes［J］.J Pediatr，1979，94：61－64.

［8］Schanler R J.The use of human milk for premature infants［J］.Pediatric Clinics of North America，2001，48（1）：207－219.

［9］母乳强化剂应用研究协作组.母乳强化剂在早产儿母乳喂养中应用的多中心研究［J］.中华儿科杂志，2012，50（5）：336－342.