心内科护士对冠心病健康教育效果评价认识的质性研究

熊倩 赵庆华 田义华 肖明朝

（重庆医科大学附属第一医院护理部，重庆400016）

冠心病是临床上常见的行为相关性疾病，其发病率和病死率呈迅速上升趋势，是中国居民死因构成中上升最快的疾病［1］。健康教育作为一种系统的教育活动，在冠心病预防和康复中的重要作用已众所周知。建立健康教育效果评价标准体系，能保障健康教育的有效实施，促使健康教育获得最佳效果，显著提升患者满意度［2］。但我国目前临床上不注重冠心病健康教育效果评价，健康教育流于形式［3］。本研究通过对11所三级甲等医院的心内科护士进行开放型半结构访谈，了解我国目前临床冠心病健康教育效果评价的现状及存在的不足，总结护理人员健康教育效果评价经验并征求其建议，为构建冠心病健康教育效果评价量表提供事实依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 本研究采用目的抽样法。研究对象为重庆市、四川省、江苏省11所三级甲等医院的11位心内科护士长和12位心内科护士。资料收集结束以资料达到饱和、进一步收集的资料与前面收集的资料重复出现、无新的主题呈现为标准［4］。23位受访者均为女性，年龄27～50岁，平均（38.09±7.81）岁；在心内科工作4～32年，平均（14.48±8.40）年；职称：护师12名（52.17%），主管护师5名（21.75%），副主任护师6名（26.08%）；职务：护士12名（52.17%），副护士长2名（8.70%），护士长9名（39.13%）；最终学历：大专3名（13.04%），本科19名（82.61%），硕士1名（4.35%）。

1.2 研究工具 收集资料的方法为深度访谈法，主要研究工具是半结构式访谈提纲。访谈提纲的编写由研究者参阅相关文献后根据研究目的拟定，选择两位目标访谈对象进行预访谈，最终经修正后形成正式的访谈提纲。本研究中访谈提纲包括6个开放式问题，例如：“您觉得有必要在冠心病健康教育后进行效果评价吗？为什么？”“贵科是否会在冠心病健康教育后进行效果评价？如否，为什么？；如是，使用什么工具进行评价？常使用哪些评价指标？”“如果请您制定冠心病健康教育效果评价量表，您会关注哪些评价指标？”。

1.3 资料收集 研究者在前期与受访者建立沟通、信任的关系，约定好访谈的时间和地点。研究者详细向受访者介绍本课题研究目的及方法等，解释录音目的，承诺自愿、保密的原则，征求受访者同意，签订知情同意书。访谈过程中采用录音笔结合笔录的方式进行记录。就同一问题以不同的方式提问，避免诱导性提问，对含糊不清的观点进行核对、确认。访谈时间20～60min。访谈结束后尽量在24h内将录音资料逐字逐句转化为文字，用N1～N12编码护士，H1～H11编码护士长，依次编码每个访谈记录（包括转录文本和访谈笔录）。

1.4 资料分析 采用Colaizzi内容分析法，按以下步骤分析资料：（1）仔细阅读所有记录；（2）析取有重要意义的陈述；（3）对反复出现的观点进行编码；（4）将编码后的观点汇集；（5）写出详细、无遗漏的备忘录；（6）总结、归纳出共性的观点；（7）返回参与者处求证［5］。

2 结果

2.1 健康教育效果评价的作用 23位受访者均认为有必要进行冠心病健康教育效果评价。她们认为进行效果评价可以检验患者的知识掌握程度和行为改变情况、可以进行针对性的健康教育、让患者获益更多、利于改变健康教育方法。

2.1.1 检验患者的知识掌握程度和行为改变情况N10：“如果没有进行评价，根本就不知道患者的知识掌握情况如何。”H8：“我觉得有些生活层面的指导，如果不进行评价，就不知道患者是否真正的改变了生活方式。”

2.1.2 利于进行针对性的健康教育 N3：“只有进行效果评价以后我们才知道需要补充什么，主要还是从患者的需要方面进行补充。”H4：“评价后看患者哪些地方没有掌握，再进行加强、巩固。”

2.1.3 利于调整健康教育方法 N3：“肯定要对患者进行效果评价后，才知道以后采取什么样的教育方式最好。”H6：“进行评价后可以了解我们自己教育的方式有没有必要改变，内容有没有必要增加。”

2.1.4 让患者受益更多 H1：“评价后患者获益最多，能够切实的得到一些相关知识。评价之后就会做得越细，患者满意度就越高。”H3：“评价之后能够督促患者改变不良的生活方式，利于患者疾病的康复。”

2.2 健康教育效果评价的现状 23位受访者所在科室均进行了健康教育效果评价，虽然所用工具有差异，但评价指标大致相同，主要对知识掌握情况和行为改变情况进行评价。

2.2.1 目前临床尚无统一的评价工具 16位受访者所在科室进行询问式评价，尚未使用评价量表。H2：“现在没有量表，很多都是主观性的评价。”7例受访者所在科室使用科室自制量表进行评价。H5：“使用护理部统一制定，然后各科室根据不同病种再自行制定的效果评价量表。”

2.2.2 目前临床尚无系统的评价指标 H11：“我们进行的冠心病健康教育效果评价不规范，主要是没有统一的评价量表，评价指标零散、不系统。”目前临床常进行相关知识和行为习惯的评价。药物、饮食、活动相关知识是最常用的评价指标，同时，也对疾病、治疗、诱发因素、门诊随访、急救、手术相关知识进行评价。N9：“主要评价饮食、药物、活动、生活习惯方面。我们不仅要评价患者是否掌握这些知识，还要看是否有相应的行为。”N12：“评价患者对注意事项，疾病的定义、临床表现，诱因的了解情况。”H5：“评价患者是否掌握急救知识。”服药、饮食、活动、休息的依从性为最常用的评价指标，同时也评价戒烟戒酒、情绪控制的情况。N8：“评价药物、运动、饮食、定期复查、情绪控制的依从性。”N12：“主要是评价患者饮食、休息、活动、情绪控制方面的依从性。”H6：“评价患者平时是否戒烟戒酒”。

2.3 健康教育效果评价的不足与建议

2.3.1 健康教育效果评价的不足

2.3.1.1 缺少健康教育效果评价量表 14位受访者指出，目前由于缺少冠心病健康教育效果评价量表，导致无法对健康教育效果进行量性评价，N7：“现在缺少评价量表，我们只有进行口头评价。”H7：“我们只是提问式的评价，没有量化的表格，作为管理者不能很好对护士进行考核，也不能从患者那里得到健康教育接受情况的信息。”H10：“我进行评价也只是从管理者的角度进行抽查、评价、提问，实际上仅仅是对护士工作的督促。”

2.3.1.2 健康教育效果评价不细致 10位受访者指出，由于护理人员配备不足，护士工作量大，导致无法进行细致的效果评价。N9：“临床有些时候工作特别繁忙，导致效果评价落实不是理想中的那么好。”H1：“现在床护比不达标，护士工作量太大，所以我们平时只进行了口头评价，做得不细致。”

2.3.2 健康教育效果评价的建议

2.3.2.1 构建冠心病健康教育效果评价量表 14位受访者指出，应该制定出简单、适用的冠心病健康教育效果评价量表。N11：“有必要制定一种效果评价量表，来指导我们改进不足的地方。”H2：“制定评价量表，根据量表的内容更好、更详细地给患者做健康教育，让评价工作有据可查、有证可依。”

2.3.2.2 增加护理人员数量 4位受访者指出，应该尽量增加护理人员。H3：“人力这个问题，我们尽量增加。”N12：“增加护士的配备，达到床护比。因为护士的基本工作没有做完，怎么去跟患者沟通。”

2.4 对健康教育效果评价量表的建议

2.4.1 满足简单、实用、贴近临床的原则 22位受访者指出，量表应该通俗易懂，内容明了，易于回答。8位受访者指出，量表应与健康教育内容相关，应贴近临床，并对进行进一步的健康教育有指导作用。N4：“这个量表应该是通俗易懂的，让患者容易理解的。”H1：“满足实用性，主要包括护士和患者的接受度。护士的接受度主要是工作量，患者的接受度主要是患者是不是实际获益。”H5：“量表上的内容应该与冠心病健康教育内容相关，因为教育了哪些内容，才评价哪些内容。”

2.4.2 评价实施的选择 8位受访者认为患者应该参与，护士评价。N6：“我觉得最好还是护士评，先问患者哪些地方掌握没有，再进行评价。”如果只是护士评，护士工作忙，可能评价得很粗。如果只是患者评，我们科老年患者多，有时可能是家属帮忙评，评出的结果可能跟实际情况不符。”7位受访者认为，护士和患者均应进行评价，再将评价结果相结合进行分析。H7：“患者自己评更符合实际情况，护士可以从专业的角度进行询问和评价，然后将两者相结合。”5例受访者认为，应该患者自己进行评价。H8：“我觉得患者自己评价更好，护士觉得患者懂了，患者不一定就懂了，护士进行评价的话可能存在主观性。”

2.4.3 评价指标的建议 除了以上提到的目前临床广泛使用的评价指标，受访者建议增加心绞痛发作次数，性生活、预防、检查相关知识，健康信念，生理指标等评价指标。N14：“我要考虑患者最关注的指标，比如胸痛发作次数，活动耐力。”N7：“对于冠心病患者，性生活的关注是很必要的，因为有些药物，比如美托洛尔，有可能降低患者的性欲。”H7：“评价健康信念、知识和行为，因为首先要掌握知识，才会发生意识的改变，最后才是行为的改变。不然患者有可能只是在院内的几天配合，出院后还是回到了原来的状态。”H8：“应该评价生理指标，健康教育后患者改善饮食，并且坚持服药和运动，也可以促进生理指标的改善。”

3 讨论

3.1 合理选择健康教育效果评价指标 美国护理认证委员会制定的健康教育评价标准［6］，从患者行为改变、健康状态、自我照顾技能、生理健康状态、精神健康及使用专业知识资源等不同层面设定评价标准，值得我国借鉴。

文献查询结果显示，国内研究者常使用生理指标、生活质量、知信行水平作为效果评价指标。但访谈结果显示，临床常使用知识、行为水平作为评价指标。3位受访者认为，应将生理指标作为评价指标，研究者认为生理指标作为常见的评价指标，能较客观的反应健康教育的实际效果［7］。临床尚未评价生理指标的主要原因是：生物学指标的范围比较繁琐，而护士知识水平参差不齐，对生理指标的相关知识掌握不足；对其重要性认识不够。因此，应加强护士专科知识的培训，使护理队伍的整体素质得到提高，为护士进行评价工作提供理论支撑。受访者均未提及生存质量的评价。生存质量包括身体、心理、社会及精神健康状况四个方面。研究表明，规范的健康教育有益于疾病的发生发展，有助于提高冠心病患者的生存质量［8］。因此，应该在以后的临床评价中加入此项指标。2位受访者认为，患者在掌握健康知识的前提下，只有形成了健康信念，才能长期坚持正确的生活方式，与知信行理论相符，这一理论认为卫生知识和信息是建立积极、正确的信念与态度，进而改变相关行为的基础，而信念和态度是行为改变的动力。所以应建立以健康教育“知、信、行”为理论依托，以一般评价标准与具体评价标准构成系统框架，以标准化教育内容作为标准的主体，制定出相对完整的评价标准体系［9］。

3.2 构建健康教育效果评价量表 23位受访者均认为应该进行效果评价，14位受访者指出，目前缺乏冠心病健康教育效果评价量表。虽然临床护理中大多进行了健康教育效果评价，但是目前缺乏统一的健康教育效果评价量表，各科室针对不同目的选择不同的评价指标，评价指标零散，无法为健康教育效果评价提供量化依据，无法考核护士的工作绩效，也无法进行医院间的横向比较，以及本科室的纵向比较。美国护理认证委员会制定的健康教育评价标准，为医院提供了一个以标准化为基础的客观、详细的质量评定监测工具，也为健康教育提供了明确的工作指导方向，保证为患者提供高效率、高质量的健康教育工作［6］。因此，我国应借鉴国外的经验，构建冠心病健康教育效果评价量表，以提高健康教育效果评价效率，为进行针对性的健康教育提供依据，从而提高健康教育质量。

3.3 合理选择健康教育效果评价实施者 陈英等［10］进行健康教育效果评价时采用自制的知识问卷调查患者，采用自制的认知态度和行为改变问卷调查护士。受访者对于健康教育效果评价实施者的意见不一，且目前国内尚无由谁进行健康教育效果评价较好的研究报道。所以尚需扩大样本量进行进一步研究，确定健康教育效果评价实施者。

［1］Moran A，Zhao D，Gu D，et al.The future impact of population growth and aging on coronary heart disease in China：projections from the coronary heart disease policy model－china［J］.BMC Public Health，2008，27（8）：394.

［2］Winn S.The evaluation of the effectiveness of Health education interventions in clinical practice［J］.Advance Nursing，2001，34（2）：230－237.

［3］曹松梅，赵庆华.冠心病健康教育的研究进展［J］.中华护理杂志，2006，41（3）：71－73.

［4］陈向明.质的研究方法与社会科学研究［M］.北京：教育科学出版社，2000：96.

［5］Colaizzi P.Psychological research as the phenomenologist views it.In Existential phenomenological alternatives for psychology［J］.New York：Oxford University Press，1978，14（8）：487.

［6］Marion J.Nursing outcomes clarification［M］.Louis：Mosby lnc.2000：68－71.

［7］谌绍林，朱健华，丁敏.急性冠脉综合征健康教育效果评价指标的研究进展［J］.中华护理杂志，2010，45（6）：571－573.

［8］许绵绵，戴若竹.健康教育对冠心病心绞痛患者生存质量的影响［J］.中国康复医学杂志，2006，21（5）：431－433.

［9］陈双双，李红芍，张晓谨.我国护理健康教育评价体系现状与发展［J］.医学信息，2011，24（10）：452－453.

［10］陈英，陈丁，李壮苗.个体化健康教育对冠心病患者知识、态度和行为的影响［J］.检验医学与临床，2010，（11）：108－110.