309例产后出血的临床分析及处理

吴彦玲

(临颖县妇幼保健院，河南 临颖462600)

胎儿娩出后24 h 内出血量超过500 mL 者称为产后出血，是产科常见而严重的并发症，是导致孕产妇死亡的主要原因之一。在我国产后出血为孕产妇死亡的首位原因，为探讨产后出血的原因、诊断和防治措施，笔者对2010年12月～2011年12月入住产科分娩而发生产后出血的309 例病案进行回顾分析。结果报告如下。

1 临床资料

2010年12月～2011年12月在临颍县妇幼保健院分娩产妇发生产后出血309 例，手术切除子宫7 例、死亡1 例。诊断产后出血标准:胎儿娩出后24 h 内阴道流血量超过500 mL。但临床上目测流血量往往偏少，笔者检测出血量方法有: ①称重法: 将分娩后所用敷料称重减去分娩前敷料重量。②容积法:用专用接血器称重。③面积法:将血液浸湿的面积按10 cm×10 cm 为10 mL 计算。

2 产后出血原因分析

产后出血处理首先要明确病因，309 例产妇中产后宫缩乏力229 例，占79.9%，为最常见原因，多因产程延长，多胎妊娠、巨大胎儿、羊水过多等引起子宫肌纤维过度伸展; 妊高征或重度贫血致子宫肌层水肿;或子宫肌瘤、子宫发育异常等，影响子宫收缩、缩复。胎盘因素9 例，占3.1%，胎盘滞留、粘连及部分胎盘或胎膜残留以及胎盘植入均可影响宫缩，造成产后出血，胎儿娩出后避免过度牵拉脐带或过度按摩子宫。软产道裂伤48 例，占16.7%，分娩过程中引起会阴、阴道、宫颈及子宫下段破裂导致产后出血。凝血功能障碍1 例，占0.3%，主要是因胎盘早剥、羊水栓塞，死胎引起的凝血功能障碍。产后出血其他有关因素:经阴道分娩8 994 例，发生产后出血242 例，发生率2.69%;剖宫产3 656 例，发生产后出血67 例，发生率1.83%;初产妇9 431 例，发生产后出血133 例，发生率1. 41%; 经产妇3 219例，发生产后出血176 例，发生率5.47%。

2.1 宫缩乏力 因宫缩乏力引起的产后出血，产妇腹部触摸宫体柔软不具体，呈水袋状、宫底升高，出血呈间歇性。加强宫缩是迅速有效的止血方法，可腹部按摩子宫，刺激子宫收缩; 催产素10～30 单位加入5%GS 500 mL 中静滴;舌下含化或者肛门填塞米索前列醇等前列腺素制剂; B-Lynch 缝合子宫。如效果仍不佳，宫腔填塞纱布压迫止血，用特制的长1.5～2 m、宽7～8 cm 的4～6 层无菌不脱脂棉纱布塞入宫腔，自宫底由内向外填紧，注意不能留有空隙，因空隙可造成隐性出血，并应用抗生素预防感染，24 h 后取出纱布条，取出前应先静滴催产素，仍无效时结扎双侧子宫动脉上行支及髂内动脉，因妊娠时90%的子宫血流经子宫动脉，结扎双侧子宫动脉上行支及髂内动脉，出血多被控制。

2.2 胎盘滞留 胎儿娩出后超过30 min，虽经一般处理，胎盘仍未剥离伴出血者，为胎盘滞留所致的出血，应尽快徒手剥离胎盘，胎盘剥离后行常规检查，必要时行钳刮术，切忌强行剥离胎盘。

2.3 软产道损伤 胎儿娩出后，阴道持续流血，血液为鲜红色多为软产道损伤，应仔细检查加以缝合，缝合时不能留有无效腔。

2.4 弥散性血管内凝血(DIC) 若出血经久不凝，在排除宫缩乏力、胎盘及软产道因素后，应考虑DIC的可能，应用抗凝剂肝素同时输入新鲜血及纤维蛋白原，在肝素保护下，补充凝血因子，亦可输入纤维蛋白原1 次4～6 g 常规供氧，保证血氧分压及氧饱和度在正常范围，密切观察生命体征，准确记录出入水量。

3 预防

3.1 围产期保健 加强围产期保健，做好高危孕妇的筛选和监护工作。

3.2 心理护理 做好心理护理，对有恐惧及焦虑心理的孕妇给予心理辅导，开展康乐待产和导乐分娩，注意充足的饮食和休息，防止体力过度消耗。严密观察产程进展，及时发现和处理各种急产、难产及产程延长，胎儿娩出后酌情使用宫缩剂，适时缩短第三产程，不应过早地按摩子宫，强拉脐带，胎盘娩出后认真检查胎盘、胎膜是否完整，检查软产道有无裂伤，发现裂伤及时缝合，常规肛查以了解有无血肿情况。

3.3 密切观察 产后2 h 出血发生率最高，所以产后2 h 内必须留在产房，每15～30 min 按压子宫一次，观察血压、脉搏、子宫收缩和阴道出血情况，如无异常方可离开产房，嘱产妇及时排空膀胱，以免膀胱过度膨胀影响宫缩。

产后出血与孕产次、胎儿体重密切相关，孕产次越多或胎儿体重越大，产后出血发生率越高，胎儿过大分娩易造成产程延长及软产道裂伤出血，因此遇此类病人分娩时提高警惕，及时发现出血并给以纠正。

产后出血的处理原则是立即建立双路静脉通道，快速补充循环血量，明确病因，迅速止血、输血，预防感染纠正休克。各种止血措施无明显效果、出血仍未控制时，为了挽救患者生命，在输血、抗休克的同时，即行子宫次切或全切术。

［1］乐 杰. 妇产科学［M］. 6 版，北京: 人民卫生出版社，2004，224.

［2］孙丽洲，王美莲，刘玲珍，等.米索前列醇预防产后出血262 例临床观察［J］.南京医科大学时报，2003，22(6):613－614.