精神科半开放式病房的风险管理

余征秀 陈保莉 余继梅

余征秀:女，大专，主管护师

护理风险是指在护理工作中不安全因素直接或间接导致病人伤残或死亡后果的可能性。精神科的护理风险除具有一般风险的特性外，还具有风险水平高、不确定性、复杂性等特性，并存在于护理工作中的各个环节，风险后果严重等特性［1］。精神障碍是人体在生物、心理、社会等各种因素的影响下，大脑的活动紊乱，导致认知、情感、意志与行为等精神活动不同程度的异常［2］。精神病人思维贫乏，行为紊乱，语言交流障碍、缺乏自制力，生活自理能力差，且具有高复发、高致残、暴力攻击等特点，给家庭社会带来严重困扰。精神科不安全因素多、隐蔽性强、护理风险大，精神科从封闭式管理转变为半开放式管理，我科从2013年4月实施风险管理以来，规避相关风险因素，管理从被动应对变为主动防范，取得了良好效果，现报道如下。

1 临床资料

2013年4月～2014年1月期间我院住院病人400 例，其中男200 例，女200 例。年龄11 ～60 岁，平均年龄(33．00 ±5．30)岁。住院时间15 ～34 d，平均(24．30 ±3．20)d。精神分裂症306 例，抑郁症85 例，躁狂症9 例。

2 风险的识别

2．1 出走的风险 精神科的病人实行半开放式管理，有利于病人增加住院、治疗的依从性，但病人外出的机会增多，给病人的出走带来便利，护士在防范时难度增加，病人出走会使治疗中断，还有可能导致走失，自伤、他伤或者其他严重后果，极易导致医患纠纷，属精神科重要危机事件，常常需要大量的人力，物力寻找。

2．2 自杀、自伤的风险 精神病人对生活悲观失望，亲人的不理解，社会的歧视，极易产生自杀、自伤的念头，稍有不慎发生自缢、跳楼等。

2．3 暴力攻击的风险 据报道，住院精神分裂症病人，攻击行为的发生率为24．8%，其攻击行为发生主要受幻想、妄想的支配并与自知力缺乏有关［3］，且攻击行为具有突发性、冲动性、盲目性，极易伤及其他病人、家属、医护人员。精神科护士由于工作环境及服务对象的特殊性，是处在特殊领域从事护理工作的群体，有文献报道，精神科护士遭受病人的攻击率为98．47%［4］。

2．4 其他风险 (1)损物的风险。(2)病人厌食、拒食的风险。(3)护士识别病人错误的风险。(4)医嘱执行错误的风险。(5)跌倒、烫伤的风险。(6)假服药、漏服药的风险等。

3 护理对策

3．1 更新管理理念，变事后管理为预见性管理 运用风险管理方法，识别风险因素，实施前瞻性预见管理，成立风险防范小组，实行责任护士-责任组长-护士长三级质量控制管理办法，加大关键流程及环节的质量控制力度，护理部每季度召开一次安全分析会议，分析风险事件发生的原因、频率及严重性，共同研究制定安全防范措施。

3．2 开展哨兵护士活动 根据精神科护理工作特点及护士的工作能力，分层次对护士进行理论、操作、观察、沟通能力培训及考核，分别制定不同层次的培训计划，针对不同病人，病种设计培训场景，以培养护士的观察能力，分析及解决问题的能力。利用晨交班、教学查房、病例讨论等形式，护士填报安全隐患报告表，对事件发生的经过、处理防范措施逐一填写报护士长、科护士长、护理部。科室每月召开安全分析讨论会，对存在或潜在的风险进行评估，制定防范措施，学习分析相关案例，学习相关的法律法规，护理部每年根据典型事例。在全院范围内掀起了“哨兵护士”的热潮，涌现了一大批安全意识强，爱岗敬业的优秀护士，提高了护士的风险评估、防范和自我保护能力。

3．3 健全规章制度，规范工作流程 护士只有在健全的规章制度，风险预案，规范的工作流程，才有章可循，规避工作中的疏漏。由于精神病人的特殊性，护士需记清病人和家属的相貌，责任护士对病人做到九知道，病人佩戴腕带，实行表格式巡视记录单，病人开放交接记录本，其要求:(1)医院大门、花园、科室门口、娱乐室安装监控头，医院大门有保安站岗，病人不准出大门，花园有保安巡逻，科大门和娱乐室有护士。(2)病人的要求。病情稳定，穿病员服有家属陪同，佩戴腕带。(3)活动范围。医院花园，娱乐室(琴、棋、诗、画等娱乐活动)。(4)开放时间。7∶00 ～12∶30，14∶30 ～20∶00。(5)表格式病人开放交接记录本。护士认真填写、检查、交接并签字。

3．4 加强细节管理，防止意外发生 精神科不安全因素多，并存在于护理工作的各个环节，加强细节管理至关重要。除加强重点人员、重点时段、重点区域的管理外，还应加强环境、设施、设备的检查、维修及管理，按五常法去除危险及不安全因素。地板、厕所防滑，开水定时开放，窗户安装防护网随时关好，锁好科室大门，药柜上锁钥匙专人保管，病区每日清理违禁物品、锐利器具，如刀、剪、针、线、绳等妥善保管。重点人员:抑郁症、有自杀倾向者应加强观察及巡视，做好巡视记录，防止自伤、自杀事件发生。躁狂症病人使用约束带防伤人、毁物，护士做好自我防护，年轻护士及老护士搭配上班。重点时段:晚上23∶00 ～5∶00，中午12∶30 ～14∶30 休息时间加强巡视。重点区域:厕所、储藏间、楼梯常成为病人自杀的地点。药疗护士要做到“送药到口，吞下离开”。

3．5 加强陪护人员的培训，提高陪护人员的监护能力及防范意识 定期组织对陪护人员进行精神疾病知识，治疗用药知识，安全知识讲座，通过陪护人员在情感，认知方面的长期互动，取得陪护人员的信赖，配合和支持。提高陪护人员对病人的监管能力，经常与病人家属及其单位保持联系，取得社会支持，减少病人的被遗弃感及社会隔离感，有利于增强病人对生活的信心，减少风险事件发生。

3．6 观察指标 调查2013年4月～2014年1月实施后400例病人与2012年4月～2013年1月实施前400 例病人护理风险事件的发生情况。

4 结 果

实施前出走6 例，自杀1 例，伤人20 例，跌倒摔伤2 例，漏服药3 例，毁物4 例，拒食4 例，病人识别错误2 例;实施后出走1 例，伤人7 例，毁物3 例。

5 讨 论

5．1 有效地规避护理风险是风险管理的首要环节 为病人提供优质、安全的护理服务，必须实施有效的护理风险管理。风险管理的首要目标是预防风险，减少护理风险事件的发生，防止风险事件对病人和医院的危害和经济损失。护士长在风险管理中起着主要作用，每位护士长参与是实施过程中的关键，“哨兵护士”活动的开展有利于培养护士敏锐的观察力，及时发现工作中的薄弱环节，激发护士的工作热情、责任意识、安全意识、大局意识，培养了护士与病人、家属的沟通能力、协调能力、风险评估及防范能力，保障了护理质量与安全。

5．2 加强过程控制是风险管理的关键措施 只有健全了规章制度、风险预案，明确各类风险事件的易发部位、环节、人员，护士在护理过程中才有章可循，精神科实施表格式的护理记录。单独交接本，规范的各班工作流程，减少了护士书写的工作量，又为护士在各个工作环节中提供了明确提示，有效地防止工作疏漏，最大限度地避免了护理缺陷和差错，确保了护理安全，提高了工作效率和质量。

5．3 正确处理风险是风险管理的保障 风险时间的有效呈报是风险管理的有效方法，风险事件呈报的目的是为风险管理提供信息，最终目的是保证类似事件不再发生，在工作中正确面对风险，及时处理风险事件，将管理方式从被动应对变为主动防范。护理安全警示报告制度为分析风险因素，正确处理风险，落实整改措施实施提供了积极帮助，有利于安全质量管理避免类似差错、缺陷的再次发生。

精神科病房风险管理是一项长期、持续的工作。管理者必须加强安全质量管理，充分调动每位护士的作用，尽早，尽快识别风险。及时有效预防是减少风险事件的有效管理方法。

［1］杨 艳．护理风险管理在精神科病房的应用［J］．中国美容医学，2011，20(Z4):5-7．

［2］古秀珍．精神科护士心身伤害状况调查［J］．临床心身疾病杂志，2010，16(5):454-456．

［3］邹燕梅．100 例院前精神病人暴力行为原因分析及防范对策［J］．健康必读(中旬刊)，2013，12(4):481-482．

［4］邓泽英，杨 静，黄健芳．综合干预对精神科护士心理健康状况的影响［J］．当代护士，2012(6):169-171．