急性有机磷农药中毒的急救与护理

李艳红

(江苏省连云港市东海县人民医院，江苏连云港222300)

急性有机磷农药中毒是急诊内科常见的重症疾病，是指有机磷农药经消化道、呼吸道及皮肤黏膜进入人体后，抑制胆碱酯酶活性，使其失去灭活乙酰胆碱的能力导致乙酰胆碱大量积聚，引起胆碱能神经先兴奋后抑制，并在临床上出现相应中毒症状。急性有机磷农药中毒发病急，发展快，若处理不及时容易引起死亡。因此有效的抢救治疗与得当的护理措施是抢救成功的关键和保证［1］。

1 临床资料

1.1 一般资料:选取2008年3月至2012年2月我院急诊科收治的73例急性有机磷农药中毒患者为研究对象，所有患者均为急诊收治入院。所有患者中男29例，女44例，年龄16～72岁，平均(38.6±6.4)岁。中毒途径:皮肤接触中毒占21.92%(16/73)，误服有机磷农药中毒占12.33%(9/73)，其余例患者均为口服有机磷农药中毒，占65.75(48/73)。中毒有机磷农药分类:敌敌畏38例(52.05%)、乐果12例(16.44%)、敌百虫 11 例(15.07%)，其他 12 例(16.44%)。中毒程度:按照急性有机磷中毒诊断标准对入院患者进行分级，轻度中毒者17例(23.29%)，中度中毒者25例(34.25%)，重度中毒者 31 例(42.46%)。

1.2 临床表现:急性有机磷农药中毒可产生三个时相的临床表现，急性胆碱能危象、中间(肌无力)综合征、有机磷所致迟发性神经病［2］。其中胆碱能危象分为中枢神经症状与外周神经症状。中枢神经症状轻者表现为头痛，头昏，情绪不稳;重者抽搐昏迷;严重者可发生呼吸、循环中枢抑制而死亡。毒覃碱样症状及烟碱样症状属于外周神经症状，分别表现为腺体分泌亢进、平滑肌收缩功能增强和无力、肌颤、呼吸困难。中间综合征发生于有机磷农药中毒后2～7 d，表现为抬头困难、肩外展及髋曲困难;眼外展及眼球活动受限，眼睑下垂，睁眼困难，复视;颜面肌、咀嚼肌无力、声音嘶哑和吞咽困难。呼吸肌麻痹则有呼吸困难、频率减慢，胸廓运动幅度逐渐变浅，进行性缺氧从而导致意识障碍，昏迷，甚至死亡。有机磷所致迟发性神经病则多发生于症状体征消失后的2周后，首先累及感觉神经，逐渐发展至运动神经。开始多见于下肢远端部分，表现为趾端发麻、疼痛等，后逐渐向近端发展，疼痛加剧，脚不能着地，手不能处物。

1.3 统计学分析:采用SPSS 19.0软件进行统计学分析，计量资料采用t检验，计数资料比较采用u检验，P＜0.05差异有统计学意义。

2 急救护理

2.1 切断毒源，彻底清除毒物:入院后必须迅速彻底清除毒物。皮肤接触中毒者应脱去衣物，立即用2% ～5%的碳酸氢钠溶液或肥皂水彻底冲洗皮肤、头发、指甲，以阻止毒物从皮肤吸收(敌百虫中毒者忌用碳酸氢钠溶液清洗)［4］。若为口服中毒者，最先采取的步骤就是洗胃，对于急性有机磷农药中毒的患者洗胃越早急救效果越好。洗胃应本着“先出后入，快出快入，出入相当”的原则，目的是通过洗胃液的机械性的冲洗中和吸附等作用来清除胃内毒物。常见的洗胃液有2%碳酸氢钠、1:5000高锰酸钾液、生理盐水和清水等，敌百虫中毒禁用碳酸氢钠，因其遇碱会变成毒性更强的敌敌畏;高锰酸钾可使1605、乐果氧化后毒性更强。在紧急情况下毒物性质难以肯定时，一般选用大量清水或生理盐水。

每次洗胃液注入量不超过300 mL，一般共需要10000～2000 mL以上，温度25～38℃，过高温度反而促进毒物的吸收，过低会导致全身寒战。洗胃液中加入去甲肾上腺素可以达到收缩胃黏膜血管，减少毒物吸收的作用。由于胃皱襞内残留毒物会随着胃蠕动再次排入胃腔，加上阿托品的大量使用使得胃肠蠕动减弱，肠腔扩张，压力增高，已进入肠内的有机磷会反流入胃，因此彻底洗胃后要保留胃管，持续引流胃液并多次少量反复清洗，2～3 d引流液无农药味时方可拔出引流管。洗胃结束后，遵医嘱给予20%甘露醇灌注，或灌50%硫酸镁150～250 mL导泻，如果肾功能不全或昏迷者不宜采用硫酸镁，以免加重中枢神经系统的抑制作用，再加上抢救时大量阿托品的应用使胃肠蠕动受抑制，导泻液在肠内停留时间较长，以至于加重镁离子的吸收，导致中枢神经和呼吸中抑制，加重呼吸衰竭。有机磷农药主要由肾脏排泄，立即建立静脉通道，选择合适的药物，维持水电解质及酸碱的平衡，适当地给予利尿剂可加速毒物的排泄，为患者留置导尿，观察尿量并记好出入量。

此外，有机磷农药中毒患者应以维持呼吸通畅最为重要，解开患者衣领和腰带，以免妨碍呼吸;头偏向一侧，防止分泌物误吸入气道，而造成窒息。注意清除呼吸道分泌物，若分泌物黏稠不易吸出时，及时采取急救措施，必要时进行气管切开或气管插管。治疗过程中密切观察呼吸情况及肺部体征，并根据医嘱及时准确地给予气道解痉剂，缓解气道痉挛。

2.2 解毒剂的应用与观察:全部患者均应及时采用生理拮抗剂阿托品和胆碱酯酶复能剂碘解磷定等药物进行积极的抢救治疗，阿托品为急性有机磷农药中毒的首选特效剂。临床上阿托品应早期使用，足量和维持足够的时间为原则，且应在洗胃之前使用，在抢救中既要做到阿托品化，又要防止阿托品中毒。阿托品化的判断指征包括:①瞳孔散大;②颜面潮红，皮肤粘膜干燥;③肺部啰音减少或消失;④心率加快达120～140次/min，四肢末梢由冷变暖，意识障碍减轻或昏迷者开始苏醒［5］。阿托品化后逐渐减量维持，阿托品的减量不宜过快过早，以免出现停跳现象。临床上阿托品必须与复能剂同时使用，阿托品治“治标”，可以有效地同Ach争夺ChR，阻滞Ach的毒覃碱样作用，解除支气管平滑肌痉挛，抑制腺体分泌，保持呼吸道通畅，防止肺水肿;但阿托品不能对抗烟碱样中毒，不能消除神经肌肉接头所致的肌无力、肌颤、肌麻痹等，不能恢复胆碱酯酶的活性。复能剂“治本”，可以恢复部分胆碱酯酶的活性，只有标本同治，才能有效对抗急性有机磷农药的中毒，使得功能性Ach部分恢复。

2.3 病情监测与观察护理:对于重症监护的中毒患者，紧急抢救后每2 h监测胆碱酯酶活性1次，心电监护BP、HR、R及血氧饱和度，严密观察瞳孔变化，注意保温。严密监测生命体征的变化，1次/5～10 min测血压、体温、呼吸脉搏、观察瞳孔及神志变化、观察呕吐物的量、颜色和性质等，并做好详细地记录，配合以必要的支持疗法，保持水电解质的平衡，积极治疗有关基础疾病，或采取透析疗法，一旦出现异常，及时通知医生，采取相应抢救措施。绝大部分患者要留置尿管，插管时注意无菌操作，防止医源性感染，每天尿道口擦洗1～2次，引流袋每天更换。对昏迷患者要做好口腔和皮肤护理，定时翻身拍背，吸痰时要使用一次性吸痰管，一次一管，严格无菌操作严格无菌操作，防止交叉感染，注意保暖。

3 结果

本组患者经积极抢救及精心护理后，共有67例治愈出院，4例在入院后经积极抢救无效死亡，抢救成功率94.52%。

4 讨论

急性有机磷农药中毒是目前临床常见的急性中毒，抢救有机磷中毒需采用一系列的综合抢救措施，才能挽救患者生命。彻底的洗胃是抢救成功与否的重要治疗措施。阿托品，胆碱酯酶复能剂的合理利用是抢救的关键措施。虽然有机磷农药中毒来势猛，发展快，死亡率高，但在临床实践中只要加强责任心，严密观察病情变化，做好抢救护理的每一个环节，比如早期催吐，彻底洗胃清除毒物，合理使用解毒剂，与医生积极配合，严密的观察病情以及有效的护理措施就可保证绝大部分有机磷中毒患者都能挽救成功。除此之外，有机磷中毒患者会因焦虑、恐惧等心理因素情绪低落或者出现过激行为，所以还需要做好患者及家属的心理护理工作。在日常生活中应普及预防有机磷农药中毒的有关知识，避免中毒事件的发生，并在院前抢救过程中给予高效、便捷和流畅的绿色生命通道也是非常重要的。

［1］ 王建秀，任岚.急性有机磷中毒中间综合征的抢救与护理［J］.中华护理杂志，2002，37(6):415 －416.

［2］ 徐丽华，王慧英.急性有机磷农药中毒110例临床观察［J］.医学论坛杂志，2005，26(17):88 －89.

［3］ 周晓梅，魏晓琪.急性有机磷农药中毒病人的急救护理［J］.中医学导报，2007，13(6):91 －92.

［4］ 戎燕燕.68例急性有机磷农药中毒的临床表现及急救护理［J］.中国初级卫生保健，2009，23(8):101 －102.

［5］ 姚华岚，狄坡，周均.急性经皮肤有机磷中毒216例临床分析［J］.中国煤炭工业医学杂志，2006，9(7):700 －701.