锁定钢板结合MIPPO技术在Pilon骨折中的临床应用

胡钟旭，杜恒胜，李东卿

（南方医科大学附属中山市博爱医院骨科，广东 中山 528403）

锁定钢板结合MIPPO技术在Pilon骨折中的临床应用

胡钟旭，杜恒胜，李东卿

（南方医科大学附属中山市博爱医院骨科，广东 中山 528403）

目的探讨胫骨远端锁定钢板结合MIPPO技术在胫骨远端Pilon骨折中的临床应用效果。方法回顾性分析2009年3月至2012年3月我院收治的53例Pilon骨折患者的临床资料，所有患者均应用MIPPO技术进行了胫骨远端锁定钢板治疗，评价其治疗优良率。结果所有患者经过治疗后根据Mazur制定的评分系统判定为：优27例，良18例，可5例，差3例，优良率为84.9%。结论胫骨远端锁定钢板结合MIPPO技术在治疗Pilon骨折中不仅具有良好的稳定性，还具有软组织血运破坏较小、创伤小、固定牢靠等优点，值得临床上推广应用。

锁定钢板；Pilon骨折；临床应用；MIPPO技术

随着社会经济的迅速发展，近年来，建筑业、交通业兴旺蓬勃，户外运动者也遂年增加，随之而来的车祸、高处坠落、重物压砸等暴力损伤也增加，所致胫骨远端的Pilon骨折也逐渐增多。因其损伤累及胫骨下端关节面，常呈粉碎性骨折，甚至有关节面的塌陷、缺损，并常合并有严重的软组织损伤，临床上处理比较棘手，并发症多，病废率高，是最具挑战性的难题之一[1]。我院采用胫骨远端锁定钢板结合MIPPO技术对胫骨Pilon骨折的患者进行治疗，取得了一定的治疗效果，现将其治疗结果报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2009年3月至2012年3月收治的53例胫骨Pilon骨折患者为研究对象，其中男性37例，女性16例，年龄19～65岁，平均42.8岁。其中因交通事故受伤17例，重物压伤15例，高处坠落伤13例，扭伤5例，其他原因3例；左侧22例，右侧31例。开放性骨折13例，闭合性骨折40例。按Gustilo-Anderson分型，Ⅰ型26例，Ⅱ型25例，Ⅲ型2例。按照Rüuedi Allgöwer进行分类，Ⅰ型13例，Ⅱ型27例，Ⅲ型13例。同时合并有腓骨骨折和外踝骨折者共46例。

1.2 方法

1.2.1 术前准备 所有患者均存在软组织损伤及肿胀。13例开放性骨折患者中6例皮肤软组织损伤小，软组织肿胀程度轻，在8 h内进行清创同时应用MIPPO技术结合锁定钢板内固定。其余7例开放性骨折患者给予清创缝合后按闭合骨折处理，40例闭合性骨折患者根据其软组织肿胀的程度不同进行石膏托外固定或者跟骨骨牵引治疗7～10 d，在受伤48 h内持续冰敷，48 h后红外线理疗，有大的张力性水泡者行穿刺引流。所有患者均抬高患肢，并给予甘露醇处理。开放性的骨折患者给予抗生素治疗。在手术实施之前必须使软组织和皮肤肿胀明显消退。部分患者行CT三维重建，显示X线片所不能显示的骨折块，显示胫骨下关节面粉碎的程度与类型，为设计手术方式提供依据。

1.2.2 手术过程 所有病例采用全麻或腰硬联合麻醉。在手术过程中对合并腓骨骨折和外踝骨折的46例患者先行腓骨和外踝固定，均采用MIPPO技术，取小腿后外侧微创切口，显露腓骨断端，尽量少分离骨折端，将骨折复位，再通过微创切口，分离深筋膜和骨膜间隙，建立通道，插入重建钢板或者1/3的管型钢板固定。对按照Rüuedi Allgöwer分类Ⅰ、Ⅱ型骨折者，粉碎不严重、软组织条件好、骨折对位对线好的情况下采用MIPPO技术，微创切口，分离深筋膜和骨膜，建立通道，插入胫骨锁定钢板固定。对于Ⅲ型骨折的患者，给予小腿内侧弧形分段切口弯向内踝，将胫骨下端及关节面显露出来，上段尽量保留骨膜。关节面的整复：先将前外侧的Chaput结节复位暂时用克氏针固定，再以Chaput结节为参照，将所有的骨折块按由外到内、由后到前的顺序复位固定其上，并以克氏针、拉力螺钉并可结合可吸收普迪斯骨科缝线临时固定，根据骨质缺损程度进行植骨，确认胫骨力线恢复至正常，关节面平整，X光透视证实，选择合适长度的胫骨锁定钢板，将自锁螺钉固定，并根据骨折块大小的情况及骨折块间的稳定程度，保留部分克氏针。

1.2.3 术后处理 手术后给予抗生素、甘露醇治疗，继续抬高患肢消肿。根据患者骨折的情况，术中固定牢固程度适当的进行功能锻炼，在术后1个月后适当的进行部分负重活动，并根据患者的康复情况适当的增加强度。其中有1例患者术后出现皮肤坏死缺损，给予皮瓣移植，手术后恢复。3例患者皮肤感染，经多次换药后伤口愈合。

1.3 疗效判定标准 根据Mazur制定的评分系统[2]，评价功能分为优、良、可、差。优：大于92分，踝关节无肿痛出现，活动自如，步态正常；良：87～92分，踝关节轻微肿痛，活动可达正常3/4左右，步态正常。可：65～86分，踝关节疼痛，活动达正常1/2左右，步态正常，需要服用药物进行止痛；差：小于65分，行走或者静息痛，踝关节肿胀，活动仅为正常1/2，跛行。

2 结 果

所有患者均进行了随访，随访时间12～24个月，平均19.3个月。骨折愈合时间9～24周，平均12周。所有患者均未出现骨折移位或者内固定断裂及松动，全部患者均已拆除内固定，踝关节外观正常。踝关节功能评价优27例，良18例，可5例，差3例，优良率为84.9%。

3 讨 论

Pilon骨折是指胫骨下端的干骺端骨折，多为车祸、高处坠落及重物压砸等高能量损伤所致，常累及胫骨下关节面，多呈粉碎性，时有呈嵌插，甚至关节面塌陷和缺损，使关节面不平整，不稳定。经常合并有腓骨下端骨折，周围皮肤软组织损伤重，临床上治疗较困难。其难点在于：①骨折端部分为松质骨，常呈嵌插、压缩和粉碎，很难达到解剖复位；②即使达到解剖复位，但关节面下常留有骨缺损，很难维持复位；③骨折块常碎小，且为松质骨，螺钉把持力不足，不能牢靠固定；④胫骨下端关节面软骨常损伤，难以恢复关节面光滑；⑤胫骨下端皮肤软组织少且损伤多严重，手术固定方式难于选择，并发症多且难治疗。既往治疗仅行石膏固定，或对腓骨行内固定，对胫骨不做处理，治疗效果不理想。20世纪60年代末逐渐开展胫骨切开复位内固定，近30年，切开复位内固定术治疗高能量损伤Pilon骨折的疗效并不令人满意，以致近10年来临床上重视采用延期切开复位内固定术和外固定术来治疗复杂的Pilon骨折[3]。但经过大量研究表明传统的这些固定方法对于严重粉碎性的骨折治疗效果也不尽满意，因其骨折端在胫骨干骺端，部分为松质骨，骨折块常塌陷、压缩、粉碎，一般的加压钢板固定不是很牢靠，术后不能进行早期的功能锻炼，至术后踝关节功能恢复不佳。分析其原因，以往的钢板是靠钉板间的摩擦力来提供稳定的模式，螺钉与钢板之间没有成角稳定性，固定后骨折的稳定性难以保证，有时导致出现骨折移位，固定失败，踝关节的功能恢复影响等情况[4]。

相关学者针对Pilon骨折的复位内固定基本原则提出了以下相关见解：①切开复位腓骨，同时做内固定，可作为参照以恢复胫骨远端的长度；②通过解剖复位胫骨的远端关节面，同时选用松质骨螺钉将其固定；③松质骨可植于胫骨远端骨的缺口位置，可以用来促进骨折愈合，刺激成骨，填补空隙，支撑关节面[5]。我们在遵循Pilon骨折的复位内固定基本原则的基础上同时应用MIPPO技术，合并有腓骨骨折者先行腓骨固定，均采用微创切口和MIPPO技术，对腓骨进行有限的皮肤软组织及骨膜剥离，复位和固定，通过腓骨的复位和固定可作为恢复胫骨远端长度参照，并起到框架支撑作用。对于Ⅰ、Ⅱ型胫骨骨折者在X线监视下采用MIPPO技术，胫骨远端锁定钢板固定，利用牵引间接复位，对牵引复位不满意的可用克氏针撬拨复位，尽量减少骨膜分离，减少骨折端的暴露。对于Ⅲ型骨折也尽量采用微创技术，缩小胫骨的切口，给予小腿内侧弧形分段切口弯向内踝，将胫骨下端及关节面显露出来，上段尽量保留骨膜，通过微创技术保护了骨折端周围的软组织及骨膜的血供，创伤小，软组织损伤小，提高了骨折的愈合能力，增加了踝关节的稳定性，加快了功能的恢复，符合Pilon骨折手术治疗的“生物学原则”[6]。

胫骨远端锁定钢板，是根据胫骨下端的解剖特点而设计，非常符合胫骨下端的内侧面形状，对于骨折复位有困难的患者，可协助复位。同时胫骨远端锁定钢板还具有独特的锁定结构，并构成一种框架结构，在近关节面处，使用锁定螺钉，使骨折块、螺钉和钢板之间更加稳定。钢板不需要和骨紧密贴合，可最大限度的减少对骨膜的破坏，从而保护骨的血运，降低手术难度和对骨折的破坏。结合拉力螺钉固定较大骨块，克氏针或可吸收普迪斯骨科缝线固定较小骨块，有利于进一步的骨折复位，有助于关节面的解剖复位与固定，关节面下骨缺损行髂骨植骨，起到支持关节面，促进骨愈合并增加稳定性。既有利于术后早期功能锻炼，又能降低创伤性关节炎的发生。对于骨质疏松骨折及粉碎性骨折非常适用。

综上所述，胫骨远端锁定钢板吸收了以往接骨板、螺钉以及外固定支架各自的优点，结合MIPPO技术，逐渐形成了一套新的内固定方法，对于各型Pilon骨折都具有解剖复位和良好的稳定固定效果，且还具有软组织血运破坏较小、创伤小、固定牢靠等优点，特别针对粉碎性骨折具有更加显著的疗效，使术后关节功能恢复更快，值得临床上推广应用。

[1]Mandracchia VJ,Evans RD,Nelson SC,et al.Pilon fractures of the distal tibia[J].Clin Podiatr Med Surg,1999,16:743-767.

[2]Mazur JM,Schwartz E,Simon SR.Ankle arthrodesis:long-term follow-up with gait analysis[J].J Bone Joint Surg(Am),1979,61: 964-975.

[3]俞光荣,汪 文.Pilon骨折治疗方法的选择和疗效评价[J].中华骨科杂志,2007,27(2):149-155.

[4]黄曙峰,闵继康,袁永健,等.锁定钢板治疗胫骨远端Pilon骨折[J].浙江创伤外科,2011,16(2):188-189.

[5]张远成,何 磊,韩立民,等.锁定钢板微创固定治疗胫骨Pilon骨折[J].中华创伤骨科杂志,2012,14(1):88-89.

[6]Blouth M,Bastian L,Kretteu C,et al.Surgical option for the treatment of severe tibial pilon fracture:a study of three teahniques[J].J Orthop Trauma,2001,15(2):153-160.

R683

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1003—6350（2014）09—1344—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.09.0517

2013-08-02)

胡钟旭。E-mail：1262635027@qq.com