经腹膜外途径腹腔镜前列腺癌根治术10例临床分析

李浩勇，梁培育，周治彦，宋 鹏，王声兴，李挺云，符津山，彭晓晖，何书明，许海波，颜 毅，欧善际

(海南医学院附属医院泌尿外科，海南 海口 570102)

经腹膜外途径腹腔镜前列腺癌根治术10例临床分析

李浩勇，梁培育，周治彦，宋 鹏，王声兴，李挺云，符津山，彭晓晖，何书明，许海波，颜 毅，欧善际

目的探讨经腹膜外途径腹腔镜前列腺癌根治术治疗前列腺癌的可行性并观察其疗效。方法 回顾分析我科2010年10月至2013年9月经腹膜外途径腹腔镜前列腺癌根治术治疗10例前列腺癌患者的临床诊治资料。结果本组10例手术均获得成功，无中转开放手术。手术时间315～495 min，平均(416±62)min，术中出血量150～1 500 ml，平均(546±135)ml，3例术后输血4～6 U，6例未输血。术后48 h内胃肠功能恢复，术后3～5 d下床活动，无直肠损伤，1例吻合口尿漏，留置切口引流管8 d后漏尿消失。标本切缘阳性3例。3例患者术后半年仍有轻度尿失禁。随访至今，未发现肿瘤局部远处转移；3例患者术后6个月～1年出现生化复发。结论经腹膜外途径腹腔镜前列腺癌根治术是治疗前列腺癌一种安全有效的手术方法，手术创伤小，出血少，并发症少，患者恢复快。

前列腺癌；腹腔镜；腹膜外途径；前列腺癌根治术

腹腔镜前列腺癌根治术(Laparoscopic radical prostatectomy，LRP)是近10余年发展起来的一项微创腔镜新技术，随着腹腔镜器械不断完善发展和腹腔镜下手术操作技术日臻熟练，LRP因其与传统开放手术相比具有视野清晰、创伤小、出血少和患者术后恢复快的显著优点，因而具有良好的临床发展前景[1]。随着国民经济快速发展和人口老龄化日趋明显，我国前列腺癌发病率也不断增加，LRP也在国内逐渐开展。LRP分为经腹途径和经腹膜外途径，我科从2010年11月开始开展经腹膜外途径腹腔镜前列腺癌根治术(Extraperitoneal Laparoscopic Radical Prostatectomy，ELRP)，取得良好疗效，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2010年10月至2013年9月在我科住院诊治的10例男性患者，年龄52～69岁，平均(62±4.6)岁，入院检查前列腺特异性抗原(PSA)为11.2～54.27 ng/m，所有患者均在B超引导下行经直肠前列腺穿剌活检确诊为前列腺癌，Gleason评分均≤7分；胸部平片、肝胆脾肾多普勒彩超、盆腔CT和MRI平扫和增强及ECT全身骨显像扫描均未见转移病灶，膀胱、精囊未受侵犯，淋巴结未见肿大转移。

1.2 手术方法 所有患者均行气管插管全身麻醉，取仰卧位，臀部稍垫高，调整手术台为头低脚高位15°，置入F18气囊尿管，取脐下正中3 cm纵形切口，依次切开皮肤、皮下组织至腹直肌后鞘，以食指先钝性分离腹膜外间隙，再置入用7#手套掌自制的气囊扩张膀胱前腹膜外间隙，注气800 ml扩张5 min后撤除气囊装置，沿切口置入12 mm Trocar，7#丝线间断缝合并密闭切口，充CO2气体，压力为14 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。在腹腔镜引导下于脐下3 cm双侧腹直肌旁置入2个10 mm Trocar，于左右髂前上棘内侧3 cm置入2个5 mm Trocar。先行双侧髂外、髂内淋巴结清扫；然后分离膀胱前壁及两侧壁疏松组织，显露前列腺腹侧；超声刀或电钩切开盆底筋膜并充分游离至提肌肛纤维；显露出耻骨前列腺悬韧带；以1/2弧度的缝针并带有2-0微乔线“8”字缝合阴茎背深静脉复合体，切断前列腺悬韧带；嘱助手插入和牵拉尿管，以确定膀胱颈部与前列腺交界处，并在此处正中切开膀胱前壁，自膀胱提出尿管并做牵引，在尽可能保护膀胱颈部括约肌的情况下，切开膀胱后壁并显露出双侧输精管，提起输精管并向前分离出双侧精囊，离断输精管并在两侧精囊之间剪开狄氏筋膜前层，钝性分离狄氏间隙至前列腺尖部。以剪刀锐性分离前列腺尖部尿道，仔细观察盆底肌肉并于近端剪开前列腺尖部，尽可能保护盆腔底部括约肌，完整切除前列腺并置于标本袋中，取出标本。尿道断端和盆底创面妥善止血后，以2-0微乔线缩小膀胱颈口后，自尿道断端右侧3点中开始顺时针方向全层连续缝合膀胱颈和尿道断端，吻合前插入F20三腔气囊尿管，适当加压牵引，吻合完毕，沿右侧5 mm Trocar穿刺孔放置切口引流管。常规缝合关闭切口。

1.3 术后处理 术后患者在麻醉复苏室清醒后，生命体征稳定，拔除气管插管平车返回病房，给予心电监护、吸氧、雾化吸入，并相应补液、抗感染和营养支持治疗。尿管适当牵拉于右侧大腿根部一周，以利于膀胱颈尿道吻合口生长，同时减少吻合口漏尿。

2 结 果

本组10例患者手术均获得成功，无一例中转为开放手术。手术时间365～495 min，平均(426±62)min，术中出血量150～1 500 ml，平均(546±135)ml。3例术后输血4～6 U，6例未输血。术后48 h内胃肠功能恢复，术后2～3 d下床活动，无直肠损伤，1例吻合口尿漏，留置切口引流管8 d后漏尿消失。标本切缘阳性3例。3例患者术后半年仍有轻度尿失禁。随访至今，未发现肿瘤局部远处转移；3例患者术后6个月～1年出现生化复发。

3 讨 论

前列腺癌根治术是完全可能治愈局限性前列腺癌的治疗方法，与传统开放性前列腺癌根治术比较，LRP手术疗效、切缘阳性率、癌肿无复发生存时间和术后尿失禁等主要并发症方面差异无统计学意义，但腹腔镜手术术中出血和输血的可能性明显减少，住院时间和留置尿管时间显著缩短，而且手术医师可以在高度清晰及放大的腹腔镜视野下进行更精细的手术操作。因此LRP已渐成为国内外治疗局限性前列腺癌的首选方案[2]。

LRP分为经腹腔途径和经腹膜外途径，ELRP则通过手指或气囊分离法直接进入耻骨后间隙，手术步骤与传统的经耻骨后径路开放性前列腺癌根治术相同。但ELRP因为不经过腹腔，术中操作对肠管没有干扰和损伤，且还由于腹膜受到气压扩张的作用对术区起到自然牵拉的效应，因而术野清晰；术中、术后的出血、渗液不直接刺激肠管，降低了术后并发症，因而患者术后恢复明显较快。经腹腔途径LRP则需要进入腹腔切开膀胱-直肠窝的后腹膜，首先游离输精管、精囊，再打开膀胱顶部腹膜，近入耻骨后间隙操作，因此经腹膜腔径路手术过程较腹膜外径路复杂耗时，且对腹腔肠管干扰大，术后患者恢复较慢，因而国内新开展单位多首先学习ELRP[3]。

ELRP的手术难度较高，学习曲线时间较长，且受到病例较少的限制，因此目前除北京、上海、广州、武汉等少数技术实力雄厚的医学院校附属医院开展较好之外，国内很多三甲医院ELRP手术尚在起步发展阶段。因为完成手术例数较少，尚无法完成此术式学习曲线的统计，通过本组10例手术操作的经验，我们体会到ELRP的手术操作难点主要在于阴茎背侧静脉复合体（DVC）的处理和尿道断端与膀胱颈的吻合。

妥善处理DVC是手术成功的首要关键点，如处理不当会引起难以控制的大出血，从而导致视野不清，手术无法进行，只好改为开放手术。处理DVC的过程如下，首先缝扎DVC，腹腔镜下仔细观察，可见盆筋膜覆盖下稍凹陷的DVC与横纹括约肌相邻界限，可直接在此界限进出针以2～0微乔线“8”字缝扎；因耻骨后盆腔间隙非常狭小，腹腔镜下缝扎。DVC操作在开始时具有相当大的难度，但缝扎止血效果好，横纹括约肌保护较完整。我们参照文献[4]采用1/2弧度的缝针，线长以15 cm为宜，尤其注意持针的方法和角度，最好用弧形持针器，弯针的凸面应向上，针背与持针器大约成100°角，进针方向应与耻骨联合平行。DVC缝扎后留待前列腺其他部分游离完后再离断，以免发生不必要出血，造成术野不清而影响后面镜下操作。切断DVC宜采用超声刀、ligsure或双极电凝,切割分离时止血效果较好，视野比较清晰。

尿道断端和膀胱颈的吻合则是该术式的第二关键点，大部分泌尿外科医生认为膀胱与尿道的吻合是腹腔镜前列腺癌根治术的最重要难点所在，不仅决定手术操作的进度和时间，而且吻合口的效果直接影响术后尿漏、尿失禁及尿道狭窄等并发症的发生[4]。尤其是对于已经广泛开展了腹腔镜上尿路手术，诸如腹腔镜肾上腺切除术、肾癌根治术、肾部分切除术、肾盂成形术的单位而言，术者已经较为熟练掌握上尿路的器官切除和重建手术的操作和技巧，但由于当地地域人口和病种的限制，加之我国前列腺癌的发病率相对较低，普查和早期诊断不及时，适宜于ELRP治疗的局限性前列腺癌患者也较少，故开展ELRP比较晚，因此在手术进行到此步骤时操作难度极大。在最初开展本项腹腔镜手术时，我们感觉到在前面进行切除前列腺的操作还比较顺利，一般在2～3 h内可以完成腹腔镜下前列腺切除术，但在尿道断端和膀胱颈的吻合时则因为操作不熟练而耗费了大量时间，单第一例的缝合就花费了4～5 h，而随后几例吻合也没有显著改善，最近3例我们重点根据文献的方法进行缝合训练，时间有所缩短，为90 min。

此外，在切除前列腺癌肿时尽量最大限度保留尿道残端的长度，也是改善吻合顺利程度的一个要点。Rodriguez等[5]研究发现，外科医生在进行开始100例LRP手术后，其手术操作技能可以到达稳定的平台，开始100例LRP手术时间平均为350 min，而后3个100例LRP手术时间分别为218 min、192 min和223 min。而对于切缘阳性的统计表明，一个泌尿外科专家要经过200例LRP手术后才由开始两个100例中的28.4%和31.9%下降到11.6%和11.5%。而Secin等[6]发表的收集研究欧美14个医疗中心51名泌尿外科专家的连续共计8 544例LRP手术结果表明，一名泌尿外科专家需要200～250例LRP的操作经验才能到达手术技能和外科切缘阳性稳定的水平，但之前的开放手术经验并不会缩短他的学习曲线。而也有研究报告[7]用一种新的带有倒刺的缝合线可缩短缝合时间，并有效改善ELRP的学习曲线时间。

总之，根据我们初步临床体会认为，ELRP是一种安全有效的手术方法，手术创伤小，出血少，患者恢复快，腹腔并发症少。但该手术难度较大，学习曲线时间较长，需要具有丰富泌尿外科腹腔镜操作经验的医生完成。

[1]洪 锴,马潞林,黄 毅,等.经腹膜外腹腔镜前列腺癌根治术(附33例报告)[J].中国肿瘤临床,2008,35(4):224-227.

[2]Paul A,P loussard G,Nicolaiew N,et al.Oncologic outcome after extraperitoneal laparoscopic radical prostatectomy:Mid term follow-up of 1115 procedures[J].Europ Urol,2010,57(2):267-272.

[3]Verze P,Scuzzarella S,Martina GR,et al.Long-term oncological and functional results of extraperitoneal laparoscopic radical prostatectomy:one surgical team's experience on 1,600 consecutive cases [J].World J Urol.2013,31(3):529-534.

[4]郑 涛,陈伟浩,张 旭,等.经腹膜外腹腔镜前列腺癌根治术329例报告[J].临床泌尿外科杂志,2012,21(7):481-484.

[5]Rodriguez AR,Rachna K,Pow-Sang JM.Laparoscopic extraperitoneal radical prostatectomy:impact of the learning curve on perioperative outcomes and margin status[J].JSLS,2010,14(1):6-13.

[6]Secin FP,Savage C,Abbou C,et al.The learning curve for laparoscopic radical prostatectomy:an international multicenter study[J]. J Urol,2010,184(6):2291-2296.

[7]Juan Escudero JU,Ramírez Backhaus M,Benedicto Redón A,et al. Use of a barbed suture for the urethro-vesical anastomosis during the learning curve of the endoscopic extraperitoneal radical prostatectomy[J].Arch Esp Urol,2012,65(8):752-758.

Clinical analysis of 10 patients with prostate cancer treated by extraperitoneal laparoscopic radical prostatectomy.

LI Hao-yong,LIANG Pei-yu,ZHOU Zhi-yan,SONG Peng,WANG Sheng-xing,LI Ting-yun,FU Jin-shan,PENG Xiao-hui,HE Shu-ming,XU Hai-bo,YAN Yi,OU Shan-ji.
Department of Urology,the Affiliated Hospital of Hainan Medical College,Haikou 570102,Hainan,CHINA

ObjectiveTo evaluate the clinical feasibility and efficacy of extraperitoneal laparoscopic radical prostatectomy(ELRP)in the treatment of prostate cancer.MethodsThe clinical data of 10 patients with prostate cancer undergoing ELRP from October 2010 to September 2013 in our hospital was retrospectively analyzed.Results All operations were successful without converting to open surgery.The operative time ranged from 315 to 495 min, (416±62)min in mean.The blood loss was 150～1 500 ml,with a mean of(546±135)ml.Three patients received postoperative transfusion of 4～6 U,and 6 patients received no transfusion.The bowel activity was recovered with 48 hours after surgery.All patients were ambulant 3 to 5 days postoperatively.No rectal injury was found.One case of urinary leakage was occurred in this group,and leakage of urine was disappeared after detained suction tube for 8 days,Positive margin was found in 3 patients.Urinary incontinence occurred in 3 cases and improved after supportive treatment. During the following period,three patients showed biochemical recurrence 6～12 months after operation,and no local recurrence or distant metastasis were found.Conclusion ELRP is safe and effective for the treatment of prostate cancer,with minimal invasion,less bleeding,and rapid recovery.

Prostate cancer;Laparoscopy;Extraperitoneal path;Radical prostatectomy;

R737.25

A

1003—6350（2014）09—1341—03

(海南医学院附属医院泌尿外科，海南 海口 570102)

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.09.0516

2013-12-05)

李浩勇。E-mail：haoyli5118@126.com