硬膜外自控镇痛联合药物治疗躯干部带状疱疹后神经痛的护理

叶毓莲，李建梅，刘雅静，蒲桂玉，何睿林

（广西医科大学第一附属医院外科门诊1、手术室2、疼痛科3，广西南宁 530007）

·护理·

硬膜外自控镇痛联合药物治疗躯干部带状疱疹后神经痛的护理

叶毓莲1，李建梅2，刘雅静3，蒲桂玉3，何睿林3

（广西医科大学第一附属医院外科门诊1、手术室2、疼痛科3，广西南宁 530007）

目的探讨硬膜外自控镇痛联合药物治疗躯干部带状疱疹后神经痛（Postherpetic neuralgia，PHN）的护理。方法128例带状疱疹后神经痛患者采用硬膜外自控镇痛联合镇痛药物口服，并给予心理护理、疼痛护理、健康护理和局部护理，观察患者的镇痛效果以及不良反应。结果128例PHN患者经综合治疗，痊愈、显效、有效、微效和无效的比例分别为44.5%(57例)、25.0%(32例)、16.4%(21例)、8.6%(11例)、5.5%(7例)，总有效率为85.9%，且不良反应少。结论对躯干部带状疱疹后神经痛采用硬膜外患者自控镇痛联合药物治疗，同时给予积极的护理措施，是提高疗效、增加患者满意度的有效方法。

带状疱疹后神经痛；硬膜外自控镇痛；药物；护理

带状疱疹后神经痛(Postherpetic neuralgia，PHN)是指带状疱疹患者皮疹消退后疼痛持续超过1个月以上者，是带状疱疹的严重后遗症，多见于老年及免疫功能低下者。据估计，神经病理性疼痛的发病率在3.3%～8%之间，PHN则是仅次于糖尿病性神经痛的最为常见的神经病理性疼痛综合征[1]。在带状疱疹患者中有9%～34%可发展为PHN，主要危险因素与年龄有关。因其发病机制复杂，治疗难度大，目前仍无特异治疗方法，因此多推荐综合治疗。我院疼痛科自2012年3月至2013年12月采用硬膜外自控镇痛(Patient control epidural analgesia，PCEA)技术联合多种镇痛药物治疗躯干部PHN患者128例，取得满意效果。现将护理实践和体会报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料符合带状疱疹后神经痛诊断标准的PHN患者128例，男性72例，女性56例，年龄29～86岁，病程1个月～10年，皮损部位包括胸背部71例，腰腹部57例。所有患者均无严重心脑血管疾病，无精神障碍，无硬膜外穿刺绝对禁忌证，穿刺部位无合并感染，0～10数字疼痛强度量表(Numerical rating scale，NRS)评分≥5分。

1.2 治疗方法

1.2.1 硬膜外自控镇痛(PCEA)(1)治疗前准备：治疗前常规检查血常规、凝血四项、空腹血糖及心电图等。操作前开通静脉，连接多功能监护仪(Mindray iPM 9800型)，连续监测血压、心率及脉搏血氧饱和度，发现异常及时报告医师。(2)硬膜外穿刺：取患侧向下侧卧屈髋屈膝位，根据疱疹和疼痛部位的神经支配节段选择相应的下一个棘突间隙。常规消毒、铺巾、局麻后，经后正中入路行硬膜外腔穿刺成功后，将穿刺针斜面转向患侧45°，向头端置入硬膜外导管3 cm，回抽无血及脑脊液后经导管缓慢注入试验量2%利多卡因3 ml，观察15～20 min，患者无即时或延迟性全脊麻表现，且原疼痛部位症状消失或减轻，打通皮下隧道，固定好留置导管，穿刺针孔用一次性粘敷覆盖并用宽胶布固定牢靠。(3)药物配置：0.2%罗哌卡因镇痛复合液290 ml(内含地塞米松5 mg+芬太尼0.3 mg)，经导管持续泵入，参数设置为负荷量3 ml，背景输注量1.5～3 ml/h(根据患者镇痛满意度和对运动神经的阻滞情况进行动态观察和调整)，患者自控镇痛(Patient control analgesia，PCA)量为3 ml，锁定时间15 min，连续使用4～5 d为一个疗程。

1.2.2 药物治疗在PCEA的基础上根据患者的情况给予以下药物辅助治疗。加巴喷丁胶囊300 mg，每晚1次开始，滴定增量至每日1 800～3 600 mg，分3次口服；阿米替林12.5 mg口服，每晚1次开始，每隔3～4晚增加半片，维持量25～50 mg，每晚1次；氨酚羟考酮胶囊1粒，每日1次开始，滴定增量至1～2粒/次，每日4～6次。

1.2.3 疼痛评估采用NRS和Wong-Baker脸谱评分法相结合评估患者疼痛的严重程度，即在特制的NRS和脸谱评分尺上，画一段长10 cm的直线，每隔1 cm标示出一个点，一共11个点。0表示无痛，10表示痛到极点，并标上从“微笑”到“痛得大哭”等六个不同表情的脸谱(与不同的疼痛程度相关联)，让患者选择其中一个最能代表其疼痛强度的数字，或直接指出能代表自己疼痛程度的脸谱，即可得出相应的疼痛评分。

1.2.4 肢体神经阻滞程度评估采用改良Bromage评分(0级：未出现肌松；Ⅰ级：直腿不能抬离床面，但能活动膝关节；Ⅱ级：不能屈膝但能活动踝关节；Ⅲ级：踝关节不能活动)，评价安装PCEA泵后局麻药对患者肢体运动功能的影响情况。

1.3 护理

1.3.1 一般护理经常保持病室内环境卫生，确保空气流通，温度和湿度适宜，保持环境安静、舒适，以利于患者充分休息和睡眠不受干扰；嘱咐患者穿着全棉、宽松的衣物，及时更换床单、被套，保持清洁干燥。

1.3.2 心理护理带状疱疹后遗神经痛患者尤其老年患者，由于持久而剧烈的顽固性疼痛，往往夜不能寐，情绪易怒或烦躁、焦虑与抑郁并存，严重者甚至会产生轻生念头，给患者本人和家人带来极大困扰，因此应特别注意做好心理护理。护理人员要理解、体谅患者，经常使用同情、安慰、同情和鼓励的语言和举止，教会患者学会运用意念、深呼吸、转移注意力等精神放松法，消除不良情绪，提高疼痛阈值；并加强健康教育，增强患者对病痛的治疗信心，积极配合治疗，促进早日康复。

1.3.3 疼痛护理剧烈而持久的疼痛，或同时伴有异常感觉等是PHN患者所经历的最大痛苦。护理人员应当相信患者对疼痛的描述，“患者说痛就是痛，哪里痛就是哪里痛，有多痛就有多痛”，并熟练使用NRS评分和脸谱评分法，正确评估患者的疼痛程度以及判断疼痛控制的疗效，也要努力让患者理解并掌握疼痛的判断与评估方法，以更有利于镇痛药物和止痛方法的综合利用。

1.3.4 局部护理PHN患者尽管疱疹皮损已经愈合，但是局部仍可能残留痂皮，或局部皮肤异常感觉如瘙痒、烧灼、麻辣等诸多不适，患者往往难以自控，从而自行搔抓或不恰当地给予热敷或针刺、放血等处理，极易导致局部皮肤感染或破溃；另一方面，由于患者辗转反侧，很容易导致硬膜外导管或止痛泵接头脱落而影响PCEA的持续治疗，因此尽量让患者保持病变局部尤其硬膜外穿刺口的干燥、清洁，必要时给予外用药膏如辣椒素软膏、利多卡因乳膏外用以控制局部症状，消除不适；应每日检查穿刺口及导管隧道口的情况，发现局部红肿及时换药消毒，防止继发感染。

1.3.5 健康教育包括患者和卫生保健人员两个层面。由于患者文化素质程度不一，对本病的认识也存在诸多差异，因此恰当的健康教育必不可少。如饮食上应嘱患者高蛋白、高热量、易消化饮食，多食新鲜蔬菜和水果，改善机体的营养状况，增强免疫功能。用简单、通俗的语言向患者介绍本病的发生、治疗与转归，增加患者的健康知识，更加积极面对本病。另一方面，对中老年人的疼痛仍存在诊断不清、治疗不足、未经适当处理或根本不治疗的现象，对这一问题的解决办法唯有不断地向卫生保健人员提供有效和创新的多学科继续教育[2]。

1.4 疗效评定根据治疗前、后疼痛积分下降指数评价疗效[3]。疼痛下降指数=(治疗前分值-治疗后分值)/治疗前分值×100%。疗效判断标准：痊愈为疼痛下降指数100%：显效为疼痛下降指数80%～99%；有效为疼痛下降指数50%～79%；微效为疼痛下降指数20%～49%；无效为疼痛下降指数＜20%。痊愈、显效和有效例数的百分比合计为总有效率。

2 结果

128 例PHN患者经以PCEA为主的综合治疗，平均住院日为10 d。痊愈、显效、有效、微效和无效的比例分别为44.5%(57例)、25.0%(32例)、16.4%(21例)、8.6%(11例)、5.5%(7例)，总有效率为85.9%。全部患者均未出现肢体运动神经阻滞，4例患者服用镇痛药后出现头晕、嗜睡，但1～2 d后均逐渐耐受。

3 讨论

带状疱疹后神经痛是一种复杂的神经病理性疼痛，其动态性的异常疼痛主要与背根神经节敏感性的C纤维神经元损害以及A纤维神经元的少许损伤有关[4]。PHN的发病率与年龄直接相关，已有研究显示＜50岁患者发病率为21.4%(95%CI=8.3～40)，≥70岁者发病率则增加到59.2%(95%CI=44.4～74)[5]；同时患者机体免疫力的降低(如恶性肿瘤放疗、化疗、糖尿病等)，患者耐受力下降，疼痛持续时间短者数月，长者数年或十数年，甚至终生不愈，给患者造成巨大的躯体和精神痛苦以及经济负担。欧洲的一项研究表明带状疱疹及其后遗神经痛的人均治疗费用可高达378欧元(约合517美元)[5]；患者长期睡眠受干扰、情绪抑郁、烦躁焦虑，生活质量低下[6]。除了在带状疱疹急性期及时采取抗病毒、对症止痛、营养神经等有效措施，尽可能避免带状疱疹发展成为遗留神经痛以外，当后遗神经痛一旦出现或持续，更应当迅速采取确切有效的镇痛治疗，但目前该病并无特异治疗方法，因此，多数临床研究结果显示应当采取包括药物治疗在内的综合治疗方法[7]，本组联合治疗总有效率高达85.9%也为此提供了佐证。

神经阻滞疗法是目前治疗带状疱疹效果最显著的方法之一，其镇痛效果确切。连续硬膜外阻滞，可根据病变部位的神经支配，灵活选择相应棘突间隙，直接将药物精确应用到受累脊神经，具有明确的治疗靶向性。武百山等[8]应用神经妥乐平及消炎镇痛液连续硬膜外置管用药3～4周，治疗带状疱疹后遗神经痛取得了显著疗效。本研究采用低浓度罗哌卡因联合阿片类药物和小剂量激素类药物，采用PCEA方式，一方面阻滞脊神经的异常痛觉信号传入，另一方面低浓度长效局麻药可阻滞病变所在区域交感神经缓解疼痛[9]，但却不影响下肢运动功能，本组全部患者均没有出现明显的下肢运动功能阻滞，确保了满意镇痛的同时不影响患者的正常行走活动；同时小剂量激素可消除脊神经根炎症，阿片类与脊髓吗啡受体结合发挥中枢性镇痛作用，并与局麻药有协同增效作用，因而起效迅速，镇痛满意而持久，不良反应少。本组同时联合应用国际公认的治疗PHN的一线用药如三环类抗抑郁药阿米替林、选择性抗癫痫药加巴喷丁、二线用药如阿片类的氨酚羟考酮[6]，并采用小剂量开始滴定增量给药方法，能根据患者对药物的不同反应情况，及时调整药物剂量和给药时间，确保治疗的最小有效量和较少的不良反应。

治疗过程中，积极的护理措施是促进患者康复很重要的一环。疼痛作为第五大生命体征，正日益受到重视，护士作为疼痛护理的主要承担者，认真观察并分析患者的疼痛特征，并根据患者的血压、脉搏、呼吸数值、面部表情、躯体姿势和肌紧张度，同时结合患者的不同认知水平选择恰当的疼痛评估工具，对患者的疼痛进行治疗前、治疗中和治疗后的综合评估和动态评估，是疼痛护理实施的关键和主要内容。对躯干部PHN患者还应加强局部护理，重视心理和疼痛护理以及健康教育，以期减轻患者的痛苦、加快疾病的康复，减少其他并发症的发生。

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R473.74

B

1003—6350（2014）12—1867—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.12.0727

2013-11-16)

李建梅。E-mail：synf061@126.com