小剂量α受体阻滞剂联合治疗顽固性高血压30例临床分析

李本正

(新密市疾病预防控制中心附属医院， 河南 新密 452370)

控制高血压，预防和减少心脑血管事件的发生，提高民众的生活质量，是高血压专业医生共同的奋斗目标。而在临床工作中常遇到顽固性高血压又叫难治性高血压，因其难治，没有一定的模式可依，依据专家共识的高血压处理程序虽然收到了较好的效果，但不同的个体在调整治疗期间又面临许多具体情况。笔者以小剂量α受体阻滞剂联合治疗顽固性高血压30例，对顽固性高血压的治疗有自己的一些认识，现分析如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组30例，男20例、女10例;年龄49～75岁，平均(65.7±1.6)岁。患者年龄偏大，主要表现血压晨峰，合并有动脉硬化、脑梗死(后遗症)、间歇性跛行、冠心病、糖尿病，ABI<0.9，经三药联合(血管紧张素转化酶抑制剂、血管紧张素受体阻断剂钙通道阻滞剂、β受体阻滞剂和利尿剂)组成的方案，治疗1个月以上，血压波动在160～175/89～98 mmHg之间,排除继发性高血压(肾动脉硬化狭窄，库欣综合征、嗜铬细胞瘤、原发性醛固酮增多症等)。

1.2 治疗方法 30例患者经筛查与评估排除假性顽固性高血压，如：生活方式不良、白大衣性高血压、大动脉钙化、药物干扰、服药依从性差，药物严重副作用，同时排除三药联合方案不合理及药物剂量偏小(参考药代动力学、药物用量及本人最大耐受量)尤其利尿剂剂量偏小[2]的情况下夜间加用特拉唑嗪1 mg,根据早晨血压情况及耐受情况渐增至4 mg，共治疗1～2周，同时动态观察24 h血压，注意体位的突然变动从卧位或坐位突然转向立位时出现的体位性低血压。

1.3 疗效评定标准 ①显效:血压恢复正常，自觉症状明显改善或消失。②有效:血压降低，自觉症状减轻。③无效:血压无明显改变。

2 结果

30例患者经1～2周治疗，显效16例(53.3%)，有效11例(36.6%)，无效3例(均特拉唑嗪渐加至4 mg,综合考虑患者情况而终止此方法)，其中2例服药初有轻微头晕，继续治疗症状消失，总有效率90%,治疗前后效果比较差异有统计学意义(P<0.05)。

典型病例

病例1 朱某某，男，76岁，退休教师，以气急胸闷2个月加重10 d为诉，气急胸闷活动后出现头晕、乏力、双下肢疼痛。既往高血压脑梗死病史10 a，右侧肢体偏瘫，经治疗缓解，血压最高210/100 mmHg；冠心病史5 a常用药物雅施达(培垛普利片)2 mg/qd，施慧达(左旋氨氯地平)2.5 mg/qd，倍他乐克(酒石酸美托洛尔片)12.5 mg/qd，西之达(辛伐他汀片)阿司匹林肠溶片75 mg/qn，血压未达标。入院查体：T 36.3 ℃，P 84次/min，R 23次/min，BP 170/75 mmHg;心浊音界左锁骨中线第五肋间外约0.5 cm,心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，四肢关节无红肿，活动正常，双下肢无浮肿，余无特殊。辅助检查：TG(甘油三脂)2 mmol·L-1，LDL-C(低密度脂蛋白胆固醇)3.71 mmol·L-1，余生化肝功肾功正常；T3、T4、TSH在正常范围，胸片提示左心室增大、主动脉结钙化，心电图：心肌呈缺血型改变，四肢动脉多普勒ABI指数左右腿均为0.63。入院后给药物雅施达2 mg/qd，施慧达2.5 mg/qd，倍他乐克12.5 mg/qd，西之达20 mg/qn，欣康(单硝酸异山梨酯)20 mg/bid，双氢克尿噻 12.5 mg/qd，阿司匹林肠溶片75 mg，同时改善微循环、营养心肌等综合处理，治疗10 d气急胸闷减轻，但SBP 160～170 mmHg,DBP 60～70 mmHg,患者仍有不适，后加用特拉唑嗪1 mg每晚1次，血压渐趋于正常140/70 mmHg,自觉症状消失，出院后随访2个月血压为140～145/70～75 mmHg,无头痛、眩晕、心动过速、昏厥情况发生。嘱调整作息，限盐限油，规律服药，定期复查，药物小剂量调整。

病例2 张某某，女，49岁，工人，以头晕心慌胸闷2 a，加重6 d为诉，头晕心慌胸闷活动后明显，偶伴心前区隐疼不适。既往高血压病史4 a，血压最高160/150 mmHg，曾做血管造影提示左回旋支狭窄50%，常服用倍他乐克50 mg/bid、波依定(非洛地平缓释片)5 mg/bid、欣康20 mg/bid、缬沙坦80 mg/bid、肠溶阿司匹林75 mg/qn等药物，血压未达标。入院查体：T 36.2 ℃，P 64次/min，R 21次/min，BP 155/85 mmHg，H 154 cm，W 74 kg，BMI 31.2 kg/m2;心肺(-)，余无特殊。辅助检查TCHO(总胆固醇)6.17 mmol·L-1，LDL-C(低密度脂蛋白胆固醇)3.96 mmol·L-1，余生化肝功肾功正常。T3、T4、TSH在正常范围胸片提示左心室增大、主动脉结钙化。心电图：心肌供血不足。四肢动脉多普勒：ABI指数左腿1.01，右腿1.02，均在正常范围。入院后在原用药物基础上加用双氢克尿噻12.5 mg/qd，同时扩冠、抗凝改善微循环、纠正代谢综合征等综合处理，血压仍波动在150/90 mmHg上下，后加用特拉唑嗪从1 mg每晚1次，渐至2 mg每晚1次,血压趋于正常125/76 mmHg, 自觉症状消失。出院后随访2个月血压120～130/70～75 mmHg,无头痛、眩晕、心动过速、昏厥情况发生。嘱调整作息，限盐限油，规律服药，定期复查，药物小剂量调整。

3 讨论

高血压是以血压升高为主要临床表现伴或不伴有多种心血管危险因素的综合征。其发病机制至今还未有统一认识，可能致病环节有：①交感神经系统功能亢进。②肾性水钠潴留。③肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)激活。④细胞膜离子转运异常。⑤胰岛素抵抗[1]。其治疗改善生活方式是前提，同时应用小剂量联合药物治疗，减少药物副作用，达到良好降压的目的，而一些患者用了足够剂量且合理的3种降压药物(包括利尿剂)后，血压仍在目标水平之上，或至少需要4种药物才能使血压达标(一般人群<140/90 mmHg, 糖尿病、冠心病和慢性肾病人群<130/80 mmHg)时，称为顽固性高血压[3]。不论何种方案，降压是关键，但由于患者的遗传背景、体质、生活环境、思想意识，药物的敏感性、服药的依从性、所患基础疾病不同等原因以及高血压具体致病环节的不同，为临床治疗增加了许多复杂性，需依据不同类型如肾素高低，钠潴留与否及细胞外液容量多少，是否存在代谢综合征之胰岛素抵抗和高同型半胱氨酸血症等研究不同的个体化方案[4]，开辟新的治疗思路，尤其对有降压作用的非传统降压药的研究，有一定的实际意义，α1受体阻滞剂因可引起老年体位性低血压限制了在高血压治疗中的广泛应用，笔者采用小剂量α受体阻滞剂特拉唑嗪联合经典扩血管药、减慢心率药和利尿剂的组合治疗顽固性高血压取得了较满意的效果，为个体化治疗方案的选择提供了参考。在扩张血管、减慢心率、利尿的同时，依据α受体阻滞剂阻断α受体，扩张血管，达到了协同降压的目的，从小剂量开始密切观察的临床应用方法，可减少其不良反应，提高其应用价值。本组研究所取病例以老年人为主，随着年龄的增长，动脉硬化逐渐进展动脉壁僵硬度增加，以收缩压增高为主，脉压差增大，同时感受器敏感性降低，动脉壁顺应性降低，内分泌失调，血压昼夜波动较大，表现非杓型夜间血压高以及凌晨高血压；随着年龄的增长血管平滑肌细胞上的β-受体数目减少，而α1受体数目不变或相对增多，使血管收缩性加强[5]，这些原因导致交感神经过度激活，张力增强，并互为因果，形成恶性循环，α1受体阻滞剂可部分阻滞分布在血管平滑肌(如皮肤、黏膜血管以及部分内脏血管)上的α1受体，导致血管扩张，可与β-受体阻滞剂等产生协同降压作用，同时特拉唑嗪还具有降低血清TC和LDL-C,对TG和HDL-C无明显影响[6]，对原发性高血压高胰岛素血症及胰岛素抵抗有一定的改善作用[7]，提示特拉唑嗪有较广泛的治疗靶点，同时其半衰期长约12 h，可1 d给药1次，服药依从性好，口服吸收完全，生物利用度约为90%。夜间服用对清晨高血压有一定的治疗作用，可在临床类似情况下一试，特拉唑嗪亦可选择地阻断膀胱颈，前列腺腺体内以及被膜上的平滑肌α1受体，从而降低平滑肌张力，减少下尿路阻力，缓解因前列腺增生所致的尿频、尿急、排尿困难等症状，对老年男性合并有前列腺肥大患者更为适合。

总之，依据不同患者的具体情况，加强随访，采取个性化治疗方案，是高血压管理中重要环节，同时作为一名基层的高血压专业医生，发挥主观能动性，积极取得上级医师的指点，勤学善思，博采众长，突破自己思维局限，可使一些顽固性高血压不再顽固。

[1] 陆再英,钟南山等.内科学[M].7版.北京：人民卫生出版社,2008：252-254、261-262.

[2] 中国高血压防治指南修订委员会.中国高血压防治指南[J].高血压杂志,2010，3(3)：18-74.

[3] 陈才顺.顽固性高血压的对策[J].医学综述，2007，13(7):528-529.

[4] 李南方,王梦卉.对难治性高血压的分析与处理[J].今日高血压,2013，3(1)：14-24.

[5] 刘力生等.临床高血压病学[M].天津：天津科学技术出版社,1990：141-142.

[6] 张鸿修等.实用冠心病学[M].天津：天津科技翻译出版公司,2005：142.

[7] 石小燕,郝冬琴.特拉唑嗪对原发性高血压患者胰岛素抵抗的影响[J].临床荟萃,2002，17(21):1 243-1 244.