动力髋螺钉治疗老年股骨转子间骨折并发症原因分析

李天喜

河南辉县市人民医院骨科 辉县 453600

近年来，老年股骨转子间骨折的发病率呈上升趋势，一般采用手术内固定治疗［1］。2010 -03—2013 -03，我院采用动力髋螺钉内固定治疗88例老年股骨转子间骨折患者，现对术后并发症发生原因分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组88例患者，其中男52例，女36例;年龄62～90 岁，平均年龄(72.65 ±2.71)岁。骨折按照AO 分型，A1 型30例，A2 型40例，A3 型18例。合并冠心病20例，高血压10例，糖尿病8例，低蛋白血症7例，肾功能不全3例，慢性支气管炎2例，老年神经精神疾病2例，并存两种以上内科疾病患者有36例。

1.2 手术前准备 全面检查，常规摄健、患者侧正位载线片，双侧对比，测定出颈干角度数及头钉长度。了解患者的身体情况和精神状况，评估手术的耐受性和手术后患者的康复能力。控制内科疾病，将高血压患者的血压控制在正常水平范围内，将糖尿病患者的血糖控制在小于10 mmol/L，慢性支气管炎患者应采用抗生素和雾化吸入，贫血患者手术前给予输血。手术前一天预防性使用抗生素。一般在入院后2～10 d 手术。

1.3 手术方法 全身麻醉或硬膜外麻醉。取仰卧位，使用骨科牵引床，闭合复位。取股外侧切口，从股外侧肌止点1.5 cm 左右处L 形切开，显露近端股骨。于大转子顶点下2～3 cm 打入加压螺钉导引针。扩髓后放入加压螺钉和侧方钢板，用螺钉固定。骨质疏松或严重不稳定性骨折的患者，经过股骨颈打入抗旋螺钉。螺钉尽量避免偏心放置，钢板长度以超远端骨折线以下至少三枚螺钉固定为准。

1.3 术后处理 观察患者全身情况，继续控制内科疾病，积极治疗并发症。静脉使用抗生素3～7 d。合并肺部感染患者根据其药敏情况延长或调整抗生素，必要时联用对厌氧菌敏感的替硝唑(100 mL，静滴，2 次/d)和对革兰阴性菌敏感的帕珠沙星(0.5 g，静滴，2 次/d)等。对于伤后状况较差、体质较弱、有糖尿病病史的患者给予胃肠黏膜保护剂兰索拉唑、潘多拉唑(50 mL，静滴，2 次/d)。常规使用中成药七叶皂甙钠(15 mg，静滴，1 次/d)、丹参(20 mL，静滴，2 次/d)以改善微循环，采用降钙素针(50 U，肌注，1 次/d)和阿仑磷酸钠(10 mg，静滴，1 次/d)治疗骨质疏松。手术后第1 天平卧位，行踝关节伸屈和股四头肌等长收缩锻炼。第3 天根据患者情况，锻炼髋、膝关节。手术后6个月内随访，2 次/月，6个月后改为1 次/ 3个月。随访内容:手术切口，髋正、侧位X 片，髋、膝关节活动以及行走情况等。X 片显示骨痂形成后患肢部分允许负重，骨折愈合后可完全负重。

2 结果

88例均获得12～24个月随访。X 线愈合以及完全负重行走时间平均为(21.6 ±2.7)周。其中A1 型骨折平均为(19.5 ±2.2)周，A2 型骨折平均为(22.4 ±1. 3)周，A3 型骨折平均为(31.2 ±1.8)周。参照Harris 髋关节功能评分标准评价患者手术后功能，其中优35例，良30例，可10例，差13例，优良率为85.23%。

围手术期患者发生全身系统并发症11例，其中上消化道出血3例，上呼吸道及肺部感染5例，下肢深静脉栓塞3例。局部手术并发症8例，其中髋内翻4例，浅表感染2例，经换药愈合。内固定断裂2例。

3 讨论

本组有5例患者出现上呼吸道及肺部感染，发生于手术后2～10 d，其中4例是采用全身麻醉，1例为硬膜外麻醉。老年人的呼吸系统功能衰退，全麻插管可导致患者肺部感染。对于老年患者应选用硬膜外麻醉，椎管条件有限的患者采用全麻，正确使用抗生素［2］。3例患者出现上消化道出血，发生于手术后2～48 h，其中1例手术中出血量＞400 mL，1例因类风湿关节炎长期服用NASD 类药物。对于身体情况较差及有上消化道溃疡史的患者，应尽量减少手术时间，以减少出血量。3例患者出现下肢深静脉栓塞，发生于手术后3～8 d。老年人血管内皮细胞产生的抗栓物质减少，促凝物质增加，组织型纤溶酶原激活物合成与分泌减少。患者下肢创伤会造成静脉血管壁损伤、血流缓慢、凝血机制活化。应该重视对老年患者并存疾病的治疗，手术后尽量不使用止血药，并鼓励病患早期主动功能锻炼［3］。

本组9例出现局部手术并发症，其中髋内翻4例，均为不稳定性骨折且合并不同程度的骨质疏松，其中2例小转子和股骨近端内后侧粉碎严重，股骨距的支撑结构受到破坏，股骨头内松质骨压缩导致髋内翻。骨折良好复位、合理选择拉力螺钉位置和长度能够减少该并发症的发生。内固定断裂2例，1例为A2 型骨折，该患者早期负重行走，没有及时复诊。术后8个月门诊复查，发现其皮质骨螺钉断裂，骨折已愈合。另外1例为A3 型骨折，该病患手术后第3 天即回家自行功能锻炼，术后第10周因患髋疼痛、活动受限就诊，发现螺钉断裂，钢板发生移位。再次治疗后19周后骨性愈合。我们认为，对于老年股骨转子间骨折，不宜早期负重，手术后应积极抗骨质疏松治疗，在医生指导下进行康复训练［4］。

预防动力髋螺钉治疗老年股骨转子间骨折并发症发生的措施主要有:(1)规范手术操作，提高手术技巧。尽量闭合复位，采用手术牵引床维持复位，避免人工操作的随意性。尽可能重建股骨转子间后内侧皮质的支撑作用，避免压力集中在外侧内固定钉板结合处。尽量减少手术暴露时间。(2)手术后密切观察患者身体情况，合理用药［5］。(3)科学进行功能锻炼。本组患者内固定失败多发生于手术后3个月内，大多与过早负重、错误的功能锻炼有关。由于老年性股骨转子间骨折的特殊性，动力髋螺钉治疗很难达到坚强内固定，因此须在骨折稳定与功能锻炼之间合理地选择平衡点，做好健康宣教，正确指导患者进行康复锻炼，及时复查，最大程度避免手术失败。

［1］冷云飞，于沈敏，蔡兵，等. 动力髋螺钉治疗老年股骨转子间骨折并发症原因分析［J］. 临床骨科杂志，2013，16(1):26.

［2］周志平，田守进，倪善军，等. 微创与传统动力髋螺钉治疗老年股骨转子间骨折疗效比较的Meta 分析［J］. 中华创伤骨科杂志，2012，13(11):1 008 -1 012.

［3］沈光银. 防旋股骨近端髓内钉与动力髋螺钉治疗老年股骨粗隆间骨折疗效比较［J］. 中国修复重建外科杂志，2012，26(6):671 -674.

［4］李连铭. 动力髋螺钉与股骨近端防旋髓内钉治疗股骨转子间骨折疗效比较［J］. 天津医药，2012，40(4):398 -399.

［5］韦赤勇，杨有猛. 锁定钢板与动力髋螺钉治疗老年患者股骨转子间骨折的疗效比较［J］. 广西医科大学学报，2012，28(5):736 -738.