严重皮肤撕脱伤患者的护理体会

王芳 汤雨虹 邹芳 孙婧婧

（南通大学第三附属医院烧伤科，江苏 无锡214041）

皮肤撕脱伤是严重而复杂的创伤之一，多见于交通意外及工厂机械事故损伤［1－2］。由于外力致皮肤和皮下组织从筋膜层强行剥脱，其创面大，常合并有深部组织，如肌肉、神经、血管、骨关节的损伤或合并其他重要器官的损伤和休克［3］，病情危重、复杂，创面组织渗出多，感染率高，治疗和护理上需要高度的关注。我科2009年至今收治7例严重皮肤撕脱伤患者，行自体皮、皮瓣移植、封闭负压引流（VSD）治疗，效果满意，现报告如下。

1 临床资料

本组7例，男4人，女3人，年龄14～57岁，受伤时存在休克症状伴骨折，皮肤撕脱面积大，涉及腹部、背部、会阴、臀部、双下肢，3例合并血管、神经损伤，4例由外院转入，创面感染严重、坏死，3例由其他科转入，创面皮片坏死，感染严重，入院后创面行清创、自体中厚皮、带蒂皮瓣移植，配合封闭负压引流（VSD）治疗，除1例死亡，其余创面得到愈合。

2 护理

2.1 抗休克 由于创伤严重、创面大、失血多，因此迅速建立静脉通道，按计划快速输液，补充血容量。在休克治疗的开始阶段，以最快速度输入等渗盐水、平衡液或葡萄糖盐水，不用无电解质的葡萄糖溶液，以免引起血浆低渗透压状态和细胞水肿。采集各种化验标本，特别是抽取各种血标本，如血常规、凝血常规、血型、交叉配血标本等，同时做好术前准备。

2.2 严密观察病情 给予心电监护、吸氧、保暖、留置尿管，详细了解受伤原因及经过，严密观察患者的神智、生命体征，特别是脉搏、血压、尿的性质和量，并做好记录；观察损伤部位有无神经、血管、骨关节损伤，及创面出血情况，积极配合抢救。

2.3 术后护理 严密交接，做好术后交接，了解术中经过，用药、输液情况，术区清创、植皮及出血量，按术后护理常规给予心电监护、吸氧等。观察患者神智、生命体征及患肢肢端的皮温、颜色、血运，妥善安置各种引流管，并做好相应的标识，记录引流量、性质，做好麻醉苏醒前护理。加强病室管理，安置单人病房，限制人员流动，减少探视，做好消毒隔离。

2.4 植皮区皮瓣护理 植皮区皮瓣易发生微循环障碍，遵医嘱予红外线灯持续灯烤保暖，患侧肢体制动，植皮区妥善加压包扎，包扎皮瓣时留有观察窗口。观察移植皮瓣时应关闭烤灯，利用自然充足光线，可用指压法或棉签按压法观察毛细血管充盈时间，观察皮瓣末端缝合部位的颜色、温度、感觉，有无肿胀、水泡形成。同时观察患肢末端的皮温、颜色、血运、肿胀情况，有异常时应及时处理，保持包扎敷料清洁、干燥，渗液过多时及时剪开检查，及时处理，更换敷料。患侧肢体给予垫枕抬高30°～45°，利于减轻创面水肿有利回流，防止肢体受压，护理操作动作应轻、稳，防止包扎敷料松动，皮片移动导致移植失败。

2.5 封闭负压引流（VSD）的护理 皮肤撕脱伤创面大，组织渗出及坏死组织多，创面常配合负压引流治疗。首先，保持有效的负压引流是封闭引流的关键，负压维持－125～450mmHg，并妥善固定引流管，避免引流管扭曲、折叠，保持引流通畅，观察引流管的管型是否存在，有无漏气。若患者自觉负压消失，密闭敷料鼓胀，管型消失，负压为0，表明管路阻塞或有漏气，应查明原因及时处理。同时每天更换引流袋，观察创面引流液的性质、量、色，作好记录。如短时间内有大量鲜红色血性液体引出，应立即停止负压吸引，及时汇报医生，并仔细检查创面有无活动性出血，负压是否过大，必要时采取压迫止血。一般负压治疗7～10d，拆除后观察创面情况，酌情予手术或换药治疗。

2.6 预防并发症

2.6.1 创面感染 加强体温监测，观察创面有无异味、渗出液的颜色，做好创面分泌物细菌培养、药敏及化验室各种检查，为临床应用抗生素提供依据。创面污染严重，渗出多，每日换药2～3次，充分予洗必泰、双氧水、生理盐水、碘伏液冲洗，清除坏死组织，严格遵守无菌操作。加强基础护理，如口腔、会阴、生活、管道护理。会阴部分泌物多，易污染创伤周边，每天用温水及生理盐水冲洗2次，便后及时清洗肛周。

2.6.2 压疮 由于患者术后植皮区制动，加上消瘦，易发生压疮。本组患者中3例采取烧伤翻身床治疗，4例采取协助健侧和平卧交替侧身，并辅助上半身抬离床体，每1～2h一次，其中1例同时采取气垫床应用，加强创伤周边护理，及时擦净创周渗液，保持清洁，防止植皮区受压，防止以植皮区为支点的翻身，保持床单位整洁、平整、干燥，加强皮肤护理及交接。

2.7 营养支持 皮肤撕脱伤早期因创面失血及手术过程失血，加上组织修复过程机体处于超高代谢状态，极易引起热能及自身蛋白大量消耗和分解，导致机体负氮平衡，如并发感染，消耗更大，营养需求量比正常人更多，蛋白质的需要量更高［4］。为加速创面的修复和愈合，合理实施胃肠营养与静脉营养相结合的原则，以满足患者所需的营养要素。静脉营养以血浆、白蛋白、脂肪乳氨基酸均衡供给；胃肠道给予高蛋白、高热量、维生素丰富、易消化的饮食，注意色、香、味，提供其喜爱的食物，合理安排进食，减少餐前治疗；必要时留置胃管，行鼻饲营养，观察有无腹胀、腹泻、恶心等症状，营养液给予营养泵输注，加强管道护理。

2.8 心理护理 由于严重创伤、环境改变、手术，患者忍受着精神与躯体的双重折磨，心理处于十分脆弱的敏感状态。因此，医护人员要耐心做好解释，安慰患者，鼓励家属定时探视，让同龄人与其陪伴、交流，加强沟通，生活上给予细致的关怀，给予喜爱的书籍、音乐。医护人员操作动作轻柔，减轻创面疼痛，必要时给予药物止痛，鼓励战胜疾病的信心。

2.9 康复指导 皮肤撕脱伤创面愈合后，由于瘢痕粘连，缺少弹性，影响肢体功能，因此，应尽早进行适当的功能锻炼。皮片成活后1周，协助进行各关节的旋转、上抬、弯曲等被动运动，加强肌肉的收缩，活动度由小到大，循序渐进。后期运动以主动为主，配合应用抑疤药物、弹力绷带、弹力套，预防瘢痕挛缩及功能退化。

3 讨论

3.1 大面积皮肤撕脱伤多为交通事故或机械损伤，创伤范围广，污染重，常累及创面深层组织合并休克、骨折，有报道大面积撕脱伤创伤性休克率高达43.5%［5］。如早期处理不当，易致软组织广泛坏死和严重感染。

3.2 大面积皮肤撕脱伤是一种严重的损伤，需要护理人员熟练的急救技术配合救治，要有严密观察病情的能力，准确评估病情，做好术前术后护理。在做好心理护理的同时，严密观察皮瓣、肢体的血运，能判断创面感染的迹象，配合创面换药，指导功能锻炼，使患者最大程度的得到恢复。

3.3 大面积皮肤撕脱伤是创伤护理中的难点，现有创面封闭式负压引流（VSD）技术应用于皮肤撕脱伤效果较好。封闭式负压引流是以医用泡沫材料和负压引流技术结合形成的一个封闭系统，使用该系统覆盖创面可以有效、快速清除组织水肿渗出液和坏死组织，使局部血液循环加快，促进肉芽组织生长，缩短治疗周期，是一种处理各种复杂创面和用于深部引流的全新方法［6］，有待进一步探索。

［1］张文涛，宁淑华，王久明.大面积皮肤撕脱伤20例分析［J］.中国急救复苏与灾害学杂志，2008，68（4）：55－58.

［2］杨润功，张伟佳，郑晓勇，等.下肢严重皮肤撕脱伤的分型和处理对策［J］.实用手外杂志，2007，8（2）：24－28.

［3］刘尤富，杨磊，李绪华，等.大面积撕脱伤治疗体会［J］.中国伤残医学，2008，7（1）：198－200.

［4］Wang B.Surgicai nutrition method and immunization［J］.Parenter Enteral Nutrition，2002，4（9）：241－244.

［5］周秀华.急救护理学［M］.北京：人民卫生出版社，2005：106.

［6］许鹏雍，凌尚准，黄刚，等.负压封闭引流技术治疗四肢创伤软组织缺损［J］.右江民族医学院学报，2009，31（6）：92－93.