肝恶性肿瘤切除术围手术期护理一例

张素香，沈桂英

·短篇论著·

肝恶性肿瘤切除术围手术期护理一例

张素香，沈桂英

肝恶性肿瘤;围手术期;护理

我科于2012年5－7月成功护理肝恶性肿瘤切除术患者1例，无任何并发症，现报道如下。

1 临床资料

患者，女性，47岁，因“右上腹部疼痛1周”于2012年5月24日入院，患者主诉于1周前无明显诱因出现肝区疼痛不适，呈间断性疼痛，右肩及后背放射痛，食欲不振，检查肝脏CT提示:肝右叶实性占位，脾大、腹水、胆囊结石，化验AFP 1 000 mg/L，查体:体温36.5℃，脉搏76次/min，呼吸18次/min，血压110/70 mmHg，体质量80 kg。右上腹压痛(+)，左下腹压痛，莫菲氏征阳性。于2012年5月19日我院门诊肝脏CT所见:肝右叶性占位，脾大、腹水，胆囊结石，2012年5月21日化验AFP 1 000 mg/L。入院诊断:(1)肝恶性肿瘤;(2)胆囊结石;(3)肝硬化;(4)门静脉高压症;(5)脾大;(6)腹水。入院后完善相关检查，并保肝治疗，无明显手术禁忌。于2012年6月14日在全麻下行肝恶性肿瘤切除、胆囊切除、脾动脉结扎术，术后给予抗炎、补液、补血、保肝等治疗，术后拔除引流管后，渗液较多，考虑腹水，并利尿、补蛋白治疗，复查B超未见腹水。恢复良好。术后病理回报示:肝细胞性肝癌、慢性胆囊炎。经精心护理，于2012年7月9日出院，共住院46 d。

2 护理措施

2.1 术前护理 (1)心理护理 患者由于表现较重的疼痛、发热、黄疸、营养不良和对治疗方案及手术预后的顾虑，常伴有复杂的心理状态，如焦虑、恐惧或绝望等。在护理过程中加强心理疏导和安慰。适当介绍该病的相关治疗方法和意义，恰当地介绍我科室医疗护理实力，对患者要注意保护性医疗制度，在医疗护理过程中，最大限度取得患者和家属的信任，中医认为“怒则伤肝”，尽量避免精神紧张和情绪激动，保持心情愉快，以积极乐观的态度配合各项治疗和护理。(2)改善肝功能及全身营养状况 术前嘱患者注意休息并积极纠正营养不良、贫血、低蛋白血症及凝血功能障碍，采取有效保肝措施。术前1～2周每日静脉注射50%葡萄糖液100～200 m l，遵医嘱给予维生素K1 100 mg，肌肉注射，每日2次，以改善凝血机制。给予5%葡萄糖液250 m l加复方甘草酸酐80 mg静脉滴注，每日1次。(3)术前准备 手术前教会患者胸式深呼吸锻炼，教会患者有效咳嗽及如何保护伤口，术前2周严格戒烟，术前术后进行深呼吸锻炼者，有助于防止术后肺不张、肺部感染和低氧血症。指导患者床上练习排便排尿，以防术后因卧床而出现排便、排尿困难。教会患者术后下肢锻炼方法，以免形成血栓。术前一日常规皮肤准备，做抗菌素过敏试验。术晨胃肠道准备:常规置胃管，灌肠，为抑制其肠道内细菌，清除肠道内粪便，以减轻术后腹胀及血氨来源，防止肝性脑病等并发症发生，术晨抽血交叉。

2.2 术后护理 (1)一般护理 术后去枕平卧，于6 h后血压平稳取半卧位，给予吸氧，改善组织缺氧［1］。(2)生命体征的观察 要严密观察生命体征的变化，持续心电监护48 h，根据血压、心率、尿量调整输液速度及流量，维持有效血容量。术后3 d应每60min测血压、脉搏、呼吸1次，血压、脉搏、呼吸平稳后，每4 h测量1次，持续1周。(3)血糖监测 术后2 h监测血糖1次，根据血糖调整用药医嘱。(4)引流管的护理患者回病房后，护士确认各引流管的位置，给予妥善固定，防止滑脱、扭曲、堵塞，定时挤压引流管，以确保其通畅。详细观察并记录引流量和内容物的性状以及变化情况，发现异常应及时通知医生处理，注意保护引流管周围的皮肤，引流管在皮肤的出口处可用凡士林纱布加以保护，或周围皮肤涂氧化锌软膏保护。(5)胃管护理 妥善固定胃管，保持胃管通畅，胃管固定要牢固，防止胃管移位或脱出至食管内或口咽内。尤其是腹部手术后的胃肠减压，如果固定不牢靠，一旦胃管脱出，再下胃管时可能损伤吻合口而引起吻合口瘘。观察引流物的颜色、性质和量，准确记录24 h引流总量，正常胃液应为清亮或草绿色，若出现新鲜血液或咖啡色，并且量多时，常提示有出血，应及时通知医生处理。可根据医嘱给予胃注云南白药或硫糖铝，必要时给予冰盐水加去甲肾上腺素胃管注入或洛赛克静脉注射。咽喉部及口腔的护理:随时评估患者口腔黏膜的损伤、溃疡、感染及咽部不适的情况;口唇可用盐水纱布覆盖，并涂石蜡油，嘱患者勿张口呼吸，防止口唇干裂。(6)留置导尿管的护理 妥善固定，保持导尿管引流通畅;防止受压、扭曲、折叠及尿液倒流引起逆行感染。每日更换一次引流袋。保持尿道口清洁，每日用0.02%的碘伏做尿道口护理2次。拔管时间，常规留置2～3 d，拔管前先夹管，锻炼患者的膀胱功能，待患者有尿意时再拔管。(7)肝肿瘤切除术护理 该手术切口较长，可在术后9～10 d拆线，针对易出现的并发症，严密观察意识、血压、脉搏、腹腔引流及切口渗血情况，以便早期发现腹腔内出血。为防止使用加重肝脏负担的药物，合理安排输液顺序和速度，及时抽血做有关检查，并掌握其结果，参考临床表现，给予有的放矢的护理，预先防备肝功能衰竭。继续采取保肝措施，术后间歇性吸氧2～4 d;术后2周内静脉输入适量血浆、人体白蛋白和静脉高营养，对促进肝功能恢复有重要作用。(8)体位及活动 患者病情平稳后宜取半卧位。不宜过早下床活动，因为早活动易致肝断面出血。但可卧床活动，鼓励深呼吸及咳嗽，防止肺炎、肺不张等并发症发生。

3 常见并发症的观察与护理

3.1 术后出血 多出现在术后早期，表现为引流管有新鲜血流出，或血压下降，或脉搏增快，术后应观察患者有无切口渗血、胆道出血及应激性溃疡出血。严密观察生命体征，尤其是观察血压的变化，同时要注意观察腹腔双套管、腹腔引流管及胃管引流液的性质、量及颜色，做好记录。术后继续应用止血药，出血量多者及时补充血容量。给予奥美拉唑静脉注射以预防术后胃肠道应激性溃疡的发生。补充维生素K1、维生素C，必要时输新鲜血浆以改善肝功能及凝血功能［2］。

3.2 胆汁性腹膜炎 通常见于术后数天至1周左右。术后要注意观察患者下腹部有无压痛、反跳痛、腹胀、腹肌紧张等。如腹穿抽出胆汁样腹腔液，B超检查:右上腹或全腹有不同程度积液征象即可确诊为胆瘘引起的胆汁性腹膜炎。胆汁性腹膜炎患者由于腹膜炎性渗出，加上患者常伴有发热、腹胀、呕吐等。极易发生水电解质、酸碱平衡失调及低蛋白血症。应按时作血液生化检验，根据检验结果及时纠正。对怀疑术后可能会出现胆漏者不宜过早拔去引流管，一旦发生胆漏，应充分引流。

3.3 肝功能衰竭 肝切除术后易发生肝细胞坏死，而致肝功能衰竭，临床表现有持续高热，出现黄疸、腹水、全身出血倾向、尿少，重者发生肝昏迷。肝功能衰竭常易发生在麻醉药量大、手术损伤重和术前肝功能差的患者，发生后需积极采取保肝措施。

3.4 腹腔内感染 腹腔内感染是一种严重并发症，多由胆漏或腹腔渗血合并感染所致。如患者表现高热、腹痛和腹胀，食欲下降，身体日渐消耗，发生贫血、低蛋白血症等。术后应严密观察患者体温的变化，加强全身营养支持治疗，应用广谱抗生素。

3.5 肺部感染 肝部肿瘤切除患者由于卧床时间较长，加上手术创伤大，患者身上的引流管道多，患者咳嗽时会感觉伤口疼痛，因此患者不愿意进行有效的咳嗽，容易发生肺部感染。术后在保护好刀口的情况下，应鼓励患者咳嗽、咯痰，作自主深呼吸锻炼，增强膈肌活动［3］。雾化吸入，每日4次，以防止痰液粘稠不易咯出。

4 讨论

肝恶性肿瘤手术创伤大，及易出现并发症。经过护理人员的精心护理该患者无并发症，顺利康复出院。可见护士掌握娴熟的专科护理技术和精心的护理是使患者早日康复的关键。

［1］ 王美兰，林碎钗，贺彩芳，等.护理安全委员会在护理安全管理中的实践与探讨［J］.中国医院，2009，13(6):59-60.

［2］ 谭红艳.开展优质护理服务对提高患者满意度的研究［J］.中国医学创新，2012，9(30):58-59.

［3］ 何巧红，翁女莹，刘向丽.优质护理对外科护患关系的影响［J］.吉林医学，2012，33(29):6445-6446.

R473.73

B

10.3969/j.issn.1009－0754.2014.06.040

2013－04－02)

(本文编辑:林永丽)

125000 辽宁葫芦岛，解放军第三一三医院普外科(张素香)，护理部(沈桂英)