漂浮膝的围手术期护理

张翠琴

（浙江省衢州人民医院，浙江衢州324000）

漂浮膝是指同侧股骨干和胫骨干或相邻的干骺端骨折引起的整段膝关节漂浮或连枷状。多为高能量、高暴力损伤，创伤严重，合并症、并发症多［1］。如何做好漂浮膝围手术期护理，促进患者早日康复，是临床护理关注的问题。我院对15例漂浮膝患者采用切开复位内固定术，取得了良好的效果，现将围手术期护理报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 我院2011年8月～2013年10月共收治漂浮膝损伤患者15例，男8例，女7例，年龄28～65岁，平均45.5岁，左侧9例，右侧6例。致伤原因：车祸伤10例，高处坠落伤4例，重物砸伤1例。合并内脏损伤5例，颅脑损伤1例，其中急诊手术10例。所有患者均采用切开复位内固定术。

1.2 结果 本组15例患者经积极围手术期护理，全部愈合，随访12～36个月，平均22个月。膝关节功能评定按Karlstrom及Olerud［2］标准进行评价：优10例，良3例，可2例，优良率86.67%。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 病情观察 漂浮膝损伤患者入院时伤势严重、病情急，创伤性、失血性休克发生率极高。治疗上应以抢救生命为主，积极处理合并伤。医护人员相互配合，对病人进行详细体检，迅速对伤情作出判断，尽量减少搬动病人，妥善固定伤肢。立即监测患者生命体征，保持呼吸道通畅，予吸氧，迅速建立静脉通道，及时遵医嘱给药、输液、输血，补充血容量，维持电解质平衡，监测尿量并评估肾灌流量及补液是否合适。同时密切观察患者神志、意识、面色、瞳孔、表情、皮肤温度与湿度的变化，及时发现其他并发症。本组1例患者合并创伤性休克，迅速建立两条以上有效的静脉通道，且以上肢为佳，在第一个30min内输入平衡液1 000～2 000ml，然后低分子右旋糖酐、全血、血浆等加速输液。同时采取休克卧位，给予高流量氧气吸入，积极做好病人保暖措施，如提高病室温度、增加盖被、给液体适当加温（不超过40℃）等。经过迅速扩充血容量和相关措施配合，患者休克逐渐得到纠正。

2.1.2 心理疏导 漂浮膝损伤病人多为高暴力致伤，创伤重，疼痛剧烈。病人对治疗、预后缺乏认知，常表现为痛苦、烦躁、恐惧、焦虑等不良心理反应。护士应多关心、多安慰，耐心解释，使病人了解病情，同时可介绍以往手术成功的病例，解除病人的紧张感和思想顾虑，积极配合治疗与护理。

2.2 术后护理

2.2.1 体位管理 术后给予平卧、屈膝15°，患肢抬高，使膝关节及小腿高于心脏水平，以利于静脉回流，减轻术后肿胀。注意避免患肢内旋、外展，避免健肢及其他重物压迫。密切观察足背动脉搏动及足趾活动情况，如发现异常及时汇报医生。

2.2.2 疼痛管理 本组患者术后均采用Wong－Banker面部表情量表法，该方法用6种面部表情从微笑至悲伤至哭泣来表达疼痛的不同程度［3］。本组患者均遵循预防性止痛的原则，遵医嘱采用硬膜外镇痛泵镇痛，镇痛效果一般可持续48h，是目前较理想的镇痛方式。术后24h，6例患者疼痛＜4分，9例患者疼痛评分≥4分。当疼痛＜4分时，可配合放松疗法、转移或分散病人的注意力等护理措施进行干预，从而使患者提高对疼痛的耐受力，获得良好的效果。当疼痛≥4分时，遵医嘱予塞来昔布200mg口服，每日2次缓解疼痛，效果满意。

2.2.3 合并伤的观察与护理

2.2.3.1 骨筋膜室综合征 骨筋膜室综合征是一种进行性发展的疾病，初期症状可能不明显，但病情发展迅速，如不及时处理将导致严重后果。临床表现以局部症状最为突出，最早期症状为创伤后肢体剧烈、持续性胀痛或烧灼痛，传向远端，并进行性加重。护士应严密观察患肢局部症状，认真听取和分析患者主诉，掌握手术时机。本组病例由于观察及时，脱水剂合理应用，未发生骨筋膜室综合征。

2.2.3.2 脂肪栓塞综合征 脂肪栓塞是漂浮膝损伤的严重并发症，脂肪栓塞的发生是由于漂浮膝损伤后脂肪栓子随血流进入肺、脑、肾等器官造成栓塞，其中以肺部、脑部常见，表现为突然发生的呼吸困难和无颅脑损伤情况下出现意识障碍。多发生于伤后1～3d，故损伤早期应及时抗休克、吸氧，改善低氧状态，严密观察呼吸情况，监测血氧饱和度。并应用激素预防；搬动患者时动作应轻柔，伤肢做到确实有效的制动，减少局部损伤，以减少脂肪进入血液的可能。本组1例患者并发脂肪栓塞综合征，在伤后28h突然出现神志恍惚，随即意识丧失，呼吸窘迫，大汗淋漓，心动过速，血氧饱和度下降，立即给予面罩高流量吸氧，氧流量5～6L／min，使动脉血氧分压维持在70～80mmHg以上，配合医生静脉使用激素、白蛋白，输血等综合处理。加强病情观察，监测生命体征，记录24h出入量。经过7d的综合治疗和护理，患者生命体征平稳。

2.2.4 康复锻炼 康复锻炼贯穿着整个治疗过程，早期功能锻炼可减轻患肢肿胀，防止关节粘连、挛缩、僵硬，有效提高关节活动度。本组患者康复锻炼的方法：（1）术后麻醉消失后即鼓励患者开始主动行背伸踝关节、收缩股四头肌、持续5s后放松，每次20下，每下达最大活动度，每日3～4次；（2）术后5d有坚强的内固定前提下和切口渗血停止后，遵医嘱行患肢多功能下肢康复器（CPM）被动伸屈膝锻炼，膝关节活动度从伸0°屈30°开始，每日2次，每次30～60min；屈膝角度每3～5d增加10°。先从小角度、短时间开始，时间逐渐延长。CPM机是用来暂时过渡的被动功能活动，在使用CPM机锻炼的间隙，鼓励患者主动进行膝关节伸屈功能锻炼；（3）拆线后即行不负重状态下膝关节的主、被动屈伸活动和直腿抬高训练；（4）术后1.5～2个月，复查X线片显示骨折固定牢固，骨折愈合良好，可持双拐轻微负重训练。2个月后，可弃拐恢复正常生活，但身旁一定要有人陪护，以免跌倒摔伤。在整个康复锻炼过程中，以不感到疲劳为度，动作要轻柔，不可用力过猛过快，幅度由小到大，循序渐进。

3 小结

漂浮膝损伤多为高能量损伤，由于创伤的严重性，失血量较大，为提高手术效果，减少并发症或合并症，促进患者早日康复，必须加强围手术期护理，特别要做好以下几方面的护理：（1）严密观察病情，损伤早期应高度警惕创伤性休克、脂肪栓塞、骨筋膜室综合征等，熟悉其临床表现特征，做到早预防、早发现、早治疗；（2）加强术前心理疏导，使患者积极配合手术治疗；（3）术后护理要及时，精心的术后护理和早期合理的康复指导是提高手术成功率和降低致残率的有效保证。

［1］ 王战朝，张智敏.膝部损伤［M］.北京：人民卫生出版社，2008：280－286.

［2］ 王亦璁.骨与关节损伤［M］.第4版.北京：人民卫生出版社，2007：1433.

［3］ 申萍，施毅.用面部表情量表法评估疼痛［J］.国外医学护理学分册，1998，17（3）：127.