从肝论治失眠症308例回顾性总结

陆伟珍， 王翘楚

(复旦大学附属上海市第五人民医院中医科，上海 200240)

王翘楚教授擅于从肝论治失眠症[1],临床上效果显著，主张“五脏皆有不寐，当从肝论治”[2]。笔者师从王翘楚教授一年余，记录病例308例，现回顾性总结如下：

1 基本资料

1.1 观察对象 上海市中医医院名老中医特诊部2012年7月—2013年7月就诊于王翘楚教授失眠症专家门诊患者308例。

诊断标准均按照《中国精神障碍诊断分类与标准》[3]第二版修订版(CCMD-2-R)失眠症的标准，即：(1)以睡眠障碍为唯一症状，其它症状均继发于失眠，包括难以入睡、睡眠不深、易醒、多梦、疲乏或白天困倦等。(2)睡眠障碍每周至少3次，持续一个月以上。(3)失眠引起显著的苦恼，或精神活动效率下降，妨碍社会活动功能。(4)无躯体疾病或器质性精神疾病。

病例排除标准为：长期服用抗抑郁药物者；对相关药物有过敏者；未按规定服用药物或擅自加用相关其它药物、保健品等者。

1.2 研究方法 采用回顾性总结评价研究方法，以患者年龄、性别、职业、发病原因、辩证分型、服用西药情况、疗效、复诊率8个方面进行分析。

1.3 辩证分型 根据《中医失眠症临床诊疗方案》(2010年版)[4]的辩证标准，临床分为肝郁阳亢、瘀热交阻[5]；肝郁阳亢、胃失和降；肝郁阳亢、肾气不足；肝郁阳亢、心脉闭阻[6]；肝郁阳亢、肺失清肃；肝郁阳亢、脾失健运；肝郁阳亢、肝阳化风；肝郁阳亢、湿热下注八型：

1.3.1 肝郁阳亢、瘀热交阻 多为单纯性失眠，主要由于情绪原因引起，表现入睡困难或者早醒，多醒多梦，郁闷不舒，头晕头疼，心烦易怒，舌红苔黄，脉弦。

1.3.2 肝郁阳亢、胃失和降 失眠多梦，焦虑不安，胃脘噪杂反酸，胀痛不适，嗳气频作，舌红苔厚腻，脉弦或数。

1.3.3 肝郁阳亢、肾气不足 失眠易醒，潮热汗多，腰酸腿软，脚后跟疼痛，夜尿频数，舌红苔薄，脉细弦。

1.3.4 肝郁阳亢、心脉闭阻 失眠严重，甚则通宵不眠，胸闷胸痛不适，心慌心悸，恶梦频发，口苦咽干，舌暗有瘀斑，脉弦数或结代。

1.3.5 肝郁阳亢、肺失清肃 夜卧难寐，咽痛绵绵，咳嗽气急，痰多胸闷，大便干结，舌红苔薄黄，脉数或弦。

1.3.6 肝郁阳亢、脾失健运 失眠或早醒，乏力头晕，大便溏薄，腹胀腹痛，胃纳不佳，舌淡苔薄白，脉细弱。

1.3.7 肝郁阳亢、肝阳化风 失眠多梦，头晕恶心，甚则视物旋转，肢体抖动抽搐，烦躁不安，坐立不宁，舌红苔薄，脉弦细。

1.3.8 肝郁阳亢、湿热下注 夜卧不寐，口干舌燥，白带量多色黄，小便混浊不清，腰酸腹胀，舌红苔黄腻，脉弦数。

1.4 治疗药物 采用王翘楚教授从肝论治失眠症基本方[7](天麻、钩藤、葛根、川芎、柴胡、煅龙骨、赤白芍、焦山栀、黄芩、合欢皮、夜交藤、淮小麦、苦参、僵蚕、蝉衣、甘草)加减，根据病情合用落花安神合剂、落花安神颗粒以及解郁2号冲剂[8]。具体分型用药如下[9]：

1.4.1 肝郁阳亢、瘀热交阻 基本方加赤白芍、丹参、桃仁、红花、广郁金等。

1.4.2 肝郁阳亢、胃失和降 基本方加八月札、蒲公英、瓦楞子、乌贼骨、苏梗等。

1.4.3 肝郁阳亢、肾气不足 基本方加熟地，仙灵脾、地骨皮、菟丝子、补骨脂等。

1.4.4 肝郁阳亢、心脉闭阻 基本方加全瓜蒌、薤白、延胡索、麦冬、五味子等。

1.4.5 肝郁阳亢、肺失清肃 基本方加金银花、连翘、桑白皮、苏子、莱菔子、白芥子等。

1.4.6 肝郁阳亢、脾失健运 基本方加党参、茯苓、白术、葛根、干姜、麦芽等。

1.4.7 肝郁阳亢、肝阳化风 基本方加桑叶、菊花、羚羊角粉、石决明、白蒺藜等。

1.4.8 肝郁阳亢、湿热下注 基本方加红藤、败酱草、萹蓄、紫花地丁、川萆藓等。

1.5 疗效标准 根据《中药新药临床研究指导原则》[10]和国际通用SPIEGEL量表为标准[11]，从入睡时间、睡眠时间、睡眠深度、夜醒次数、做梦情况、醒后状态6个方面对患者治疗前后分别进行评分，分为四级[12]：

临床痊愈：症状完全或基本消失，SPIEGEL量表减分率≥80%。

显效；症状基本消失，SPIEGEL量表减分率≥50%。

有效：症状有改善或部分消失，SPIEGEL量表减分率≥30%。

无效：症状无变化或加重，SPIEGEL量表减分率<30%。

注：减分率=(治疗前总分-治疗后总分)/治疗前总分

2 结果分析

2.1 发病者性别年龄的关系 总病例308例，平均年龄53.21岁。

其中男性94例，占30.52%,10岁以下患者1例；11～20岁患者1例；21～30岁患者6例；31～40岁患者15例；41～50岁患者17例；51～60岁患者24例；61～70岁患者26例；71～80岁患者4例。

其中女性214例,占69.48%,10岁以下患者0例；11～20岁患者3例；21～30岁患者30例；31～40岁患者35例；41～50岁患者80例；51～60岁患者40例；61～70岁患者23例；71～80岁患者3例。

男女两性患者的发病高峰出现在不同的年龄段，女性患者在41～50岁之间，而男性患者在61～70岁之间，这与两性的生理特点及社会角色有关。(图1)

2.2 发病与职业的关系分析 男性发病以经商者为主要人群，其次为在职者，而女性患者则以家务者(无职业全职家务)为主要人群，其次为在职者及退休人群。分析原因这与两性的社会角色和性格特点有关。(见表1)

图1 发病者年龄分布

表1 发病者职业特点[例(%)]

2.3 发病与发病原因的分析 男女两性的发病诱因均以情绪紧张及情绪不悦为主，但男性以习惯不佳为其次，女性则以绝经前后为其次。这与男女生理特点有关。(见表2)

表2 发病诱因 [例(%)]

2.4 发病与兼有病关系的分析 兼有其他疾病的病例216人，占70.13%。

主要兼有疾病有7类(高血压、胃病、糖尿病、肝脏疾病、脑血管疾病、甲状腺疾病、颈椎病)，还有尿路感染、子宫疾病、乳腺疾病、胆道系统疾病，皮肤病等其它兼有病。在兼有病方面，男女均以高血压、胃病及颈椎病为主，两者无明显差别。(见表3)

表3 兼有疾病 (例)

2.5 发病后服用镇静药物的情况分析 从临床表现看出，女性更容易服用西药，而且用药时间长，男性与女性有明显不同。(见表4)

表4 服用安眠药或抗焦虑抑郁药物 [例(%)]

以上列举主要服用的几种药物，还有氯氮平片、阿普唑仑片、地西泮片、黛立新片、阿米替林片等其它药物的使用。

2.6 发病者临床辩证分析 临床分型主要以肝郁阳亢、瘀热交阻；肝郁阳亢、胃失和降；肝郁阳亢、肾气不足为主要，男女无明显差别。(见表5)

表5 辨证分型 [例(%)]

2.7 就诊者复诊率分析 复诊率均超过50%，但是无兼有病、未服西药、病程一年内的患者复诊率均比较低，考虑这些患者服用中药效果较好，患者两周用药后症状改善明显，故复诊率较低。(见表6)

表6 复诊分析

2.8 就诊者治疗效果分析 治疗效果针对复诊者分析，均为两次及两次以上就诊者。(见表7)

表7 治疗效果 [例(%)]

3 讨论

失眠症表现在中医的“不寐”、“郁证”、“脏躁”等证中，在现代快节奏的生活中发病率日益升高。王翘楚教授主张“五脏皆有失眠，从肝论治”的观点，为临床治疗失眠症及其与失眠相关的疾病提出了有效的治疗方法。

失眠症大多因为情志不悦、精神过劳、惊吓、疾病、药物等因素引起，而每个人由于身体素质、环境因素等的差异，表现各有特点[13]。308例失眠症患者中，发病与性别、年龄、职业、发病诱因均有直接关系，女性发病高峰主要在41岁到50岁之间，以专职家务者为多，这主要是女性的生理特点决定；男性发病高峰主要在61岁到70岁之间，以经商或在职职员居多，这由于男性的社会角色决定。而在兼有病、辩证分型方面男女无明显差别，无论男性还是女性，都以肝郁阳亢、瘀热交阻；肝郁阳亢、胃失和降；肝郁阳亢、肾气不足3种证型为主，常见兼有病的发生率相等同。从总结中可以看出，女性患者更易依赖安眠药及抗焦虑抗抑郁药，与男性患者相比较，更易服用安眠类药物，男性患者则相对排斥安眠类药物。从复诊率可以得出无兼有病、未服西药、病程一年内的患者复诊率均比较低，这些患者服用中药效果较好，患者用药两周后症状改善明显，故复诊率降低。治疗效果则取决于病程的长短及服用西药情况，与兼有病无明显关系，未服西药、病程一年内的患者疗效显著，而兼有病的有无则不影响疗效。

王翘楚教授从肝论治失眠症疗效显著，有效率平均在87.33%[14]，说明从肝论治失眠症理论具有科学性及可行性，为临床提供了良好的实践依据，也为失眠症的中医治疗提供了方法。然而，本文作为临床治疗的回顾总结，对于有些患者因为疗效未达到预期而转诊等因素不能完全估算，希望以后能够通过大标本、前瞻性的研究进一步完善方法，为从肝论治失眠症提供更可靠依据。

参考文献：

[1] 王翘楚. 创从肝论治失眠症的[J]. 上海中医药杂志,1997,31(11):34-35

[2] 许 红，徐 建，王慧茹，等.王翘楚辨治失眠症学术思想和临床经验[J] ．上海中医药杂志，2010，44(11)：1-4．

[3] 中华医学会精神科分会．中国精神障碍分类与诊断标准 [M].3版.济南：山东科学技术出版社,2001：118-119．

[4] 上海市中医医院中医睡眠疾病研究所．中医失眠症临床诊疗方案[M].3版.上海:中华中医药学会,2010．

[5] 许 良. 平肝活血法临床运用举隅[J]. 中国中医药信息杂志,1999,5(2):59.

[6] 严晓丽,王翘楚.从肝论治失眠症334例临床总结[J].上海中医药杂志，2008，42(2)：29．

[7] 徐 建,施 明.从肝论治失眠症──王翘楚教授学术思想初探[J].上海中医药杂志，1995,29(7)：1-3．

[8] 严晓丽. 从肝论治失眠症295例临床观察[J]. 四川中医,2011,29(1):87-88.

[9] 蒲华春.王翘楚教授治疗173例失眠症经验总结[J].云南中医中药杂志，2012，33(4)：32-33．

[10] 中华人民共和国卫生部．中药新药临床研究指导原则[M].北京:中国医药科技出版社,1933:186．

[11] 王惠茹,王翘楚. 中医从肝论治失眠症临床证候疗效评价量表设计和应用[J]. 中医文献杂志,2008,26(2):32-34．

[12] 陈丽芬,施 明. 王翘楚从肝论治失眠症经验──附85例临床疗效观察[J]. 中医文献杂志,1996,45(2):29-31.

[13] 于立恒,王翘楚. 王翘楚从肝论治失眠医案举隅[J]. 吉林中医药,2012,32(6):571-572.

[14] 李林艳. 王翘楚从肝论治失眠症371例总结[J]. 河北中医,2012,34(11):1605-1607.