腹腔镜下全子宫切除术的并发症防治及分析

周秀芹　仲维周

[摘要] 目的 分析腹腔镜下全子宫切除术的并发症并探讨相应的防治方法。 方法 回顾性分析在我院行腹腔镜下全子宫切除术的280例患者的临床资料。 结果 腹腔镜下全子宫切除术既有近期并发症又有远期并发症，近期并发症以损伤性并发症、阴道残端出血（2.14%）为主，远期并发症包括围绝经期症状及心血管疾病，发生率分别为2.86%和1.07%。 结论 腹腔镜下全子宫切除术并发症不多，是一种较安全实用的手术方式，但在操作过程中应注意术中损伤性并发症的发生，术后亦应加强随访。

[关键词] 腹腔镜；全子宫切除；并发症；防治

[中图分类号] R713.4 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2014）01-207-03

子宫切除术是治疗子宫疾病的妇科最常见手术，腹腔镜下子宫切除术因其具有并发症少、出血量少、损伤较小和恢复较快的优点，有逐渐取代传统的开腹手术的趋势[1]。以往的腹腔镜下子宫切除术以腹腔镜辅助阴式子宫切除术（laparoscopiclly assisted vaginal hysterectomy，LAVH）和筋膜内子宫切除术（classic intrafascial SEMM hysterectomy，CISH）为主，而近年来出现的腹腔镜下全子宫切除术（total laparoscopic hysterectomy，TLH）是一种全新的子宫切除术式，大大地丰富和拓展了腹腔镜下子宫切除术（laparoecopic hysterectomy，LH）的手术方法[2]。我院2010年5月～2013年6月共完成TLH 280例，并总结了其相关并发症，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2010年5月～2013年6月在我院妇科行TLH手术患者280例，年龄39～68岁，平均（47.3±5.8）岁，子宫大小经B超检查为90～260mm，平均（146.4±39.7）cm。280例患者中子宫肌瘤160例，子宫腺肌症68例，难治性功能性子宫出血32例，子宫内膜不典型增生15例，CIN Ⅲ 5例。排除严重心、肝、肺、肾严重疾病，排除宫颈癌、子宫内膜癌等恶性病变，排除子宫大于16孕周者及急性生殖道感染。

1.2 方法

1.2.1 手术方法 所有患者均采用气管插管、静吸复合全身麻醉。均使用奥林巴斯手术腹腔镜和相关的腹腔镜手术器械。具体手术操作步骤参考文献[3]。

1.2.2 观察方法 近期并发症（术后1个月内发生的并发症）主要通过术中和术后观察记录，远期并发症（术后1个月后发生的并发症）主要通过随访及门诊检查了解。

1.3 统计学方法

采用SPSS12.0统计软件进行分析，运用x2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

TLH相关并发症分析，见表1。

3 讨论

行子宫切除的患者在全球呈不断上升趋势，在我国，每年有约250万患者行子宫切除术。目前子宫切除手术主要包括经腹部子宫切除（abdominal hysterictomy，AH）、经阴道子宫切除（vaginal hysterectomy，VH）和腹腔镜下子宫切除（1aparoscopy hysterecotomy，LH）3种方法[4-5]。LH因其微创的特点在我国得到了普遍运用。TLH是一种较新的微创术式，相当于传统的开腹子宫全切术，是在腹腔镜下切除全子宫并并缝合阴道残端。TLH的优势在于扩大了手术范围，对宫颈组织可能潜在的病变进行了切除，而且与LAVH和CISH等其他腹腔镜子宫切除术比较适应证更广，并发症发生率更低。

在本次研究中，TLH的近期并发症发生率为8.18%，近期并发症主要包括术中出血、膀胱损伤、阴道残端出血、输尿管阴道瘘、肠浆膜层破裂、皮下气肿、术后盆腔血肿和神经损伤。远期并发症发生率为6.07%，主要为术后出现围绝经期症状或有加重者、发生心血管疾患、阴道残端肉芽生长和残留卵巢综合征。TLH的近期并发症主要以腹腔脏器和血管性损伤为主，在280例患者中，共有6例发生阴道残端出血，占2.14%，3例发生膀胱损伤，占1.07%，这可能与TLH手术难度大，术中完全切除子宫颈和子宫体，故近期以损伤性并发症为主。TLH的远期并发症术后出现围绝经期症状或有加重者共8例，占2.86%，术后发生心血管疾病者3例，占1.07%，和相关文献报道的结果相近[6]。围绝经期症状和术后发生心血管疾病原因可能和子宫切除术中切断子宫血管导致卵巢血流减少，因此卵巢功能在术后出现下降有关。

TLH的并发症防治对患者的生活质量及预后有着重要的作用。要减少TLH的近期并发症发生，最关键就是术者要熟练掌握运用超声刀、双极电凝等 器械并能熟练进行钳、剪、打结、缝合等外科操作。例如在近期并发症中，膀胱损伤就多发生于处理子宫膀胱腹膜反折不当，或膀胱周围组织渗血电凝止血不当，或关闭腹腔时误缝入膀胱组织等原因。而阴道残端出血多由于阴道穹窿壁切开处小血管止血不良引起，若阴道残端缝合的技术和技巧能够提高和改善，则阴道残端出血的发生率就会逐渐下降。对于TLH的远期并发症的防治，术后随访应该被放到一个极其重要的位置，例如并发症围绝经期症状和心血管疾病，随访后患者一般都会诉说有：潮热、焦虑、抑郁、性交困难以及心血管疾病和骨质疏松等症状和体征，尤其是临床上极易观察到的症状更应该得到重视，象围绝经期最典型、最有意义的症状潮热就提示了卵巢功能的开始衰退。有学者提出甚至可以将潮热作为子宫切除患者围绝经期症状的一个标志[7]。另外，也要严格掌握TLH的手术适应证，在子宫≥妊娠16周，盆腔严重粘连等情况下施术时易造成子宫血管出血及输尿管损伤等并发证。对于肥胖患者，选择TLH也不利于术后恢复。

总之，TLH具有创伤小、术后恢复快、并发症较少等优点，尽管TLH并发症不多，但仍应严格掌握手术适应证，熟练掌握TLH的外科操作并做好术后随访，尽可能减少TLH的近期和远期并发症。

[参考文献]

[1] Fanfani F，Fagotti A，Rossitto C，et al.Laparoscopic， minilaparoscopic and single-port hysterectomy： perioperative outcomes[J].Surg Endosc，2012，26（12）：3592-3596.

[2] Shin JW，Lee HH，Lee SP，et al.Total laparoscopic hysterectomy and laparoscopy-assisted vaginal hysterectomy[J].JSLS，2011，15（2）：218-221.

[3] 陈淑琴，姚书忠，牛刚，等. 216例腹腔镜下全子宫切除术的临床观察[J].中国内镜杂志，2007， 13（12）： 1271-1275.

[4] Lieng M，L?mo AB，Qvigstad E.Long-term outcomes following laparoscopic and abdominal supracervical hysterectomies[J].Obstet Gynecol Int，2010，16（3）：348-349.

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[6] 陈淑琴，刘克玄，牛刚，等.腹腔镜下全子宫切除术的近远期并发症分析[J].南方医科大学学报，2008，28（11）：2002-2004.

[7] Habelt K，Brosche T，Riedel HH.Symptoms of ovarian failure after hysterectomy in premenopausal women. A retrospective study based on postoperative perception of 245 women[J].Zentralbl Gynakol，1996，118（4）：206-212.

（收稿日期：2013-06-17）

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（收稿日期：2013-06-17）