妊娠合并急性早幼粒细胞白血病6例的围生期护理

单丽明，沈国英，滕玉琴，励 佳，章芬娟，颜丽萍

（杭州市第一人民医院，浙江杭州 310006）

急性早幼粒细胞白血病（APL）为一种十分特殊的急性髓系白血病，即M3型，主要特点为骨髓中出现异常颗粒的早幼粒细胞，除具有急性白血病的特点外，APL 的出血症状与其他白血病相比更为严重，表现为弥散性血管内凝血（DIC），导致患者出现致命性大出血，最终造成早期死亡［1］。妊娠合并白血病十分少见，但近几年妊娠合并APL的人数较历年略有上升［2］。临床上普遍将妊娠合并APL作为肿瘤急症进行诊断，该病对孕妇及其腹内胎儿的生命安全造成极大的影响［2－3］。因此，积极治疗与护理是保障母婴安全的关键。2010年5月至2013年4月，本院收治6例妊娠合并APL的患者，现将围生期护理报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组6例，均经骨髓检查确诊为APL，年龄25～30岁，平均年龄（28.2±2.1）岁；孕周34～37周，平均（35.8±1.5）周；实验室检查显示：血小板计数（9～66）×109／L，血红蛋白65～102g／L，血白细胞（0.8～5.4）×109／L，D－二聚体858～24 130μg／L；并发牙龈出血2例，有皮肤淤斑3例。

1.2 治疗方法 6例均使用维甲酸、亚砷酸进行诱导化疗，口服全反式维甲酸40～60mg／d，连续服用7d，并给予柔红霉素40mg／d进行治疗。治疗过程中间断予地塞米松，避免出现维甲酸综合征；及时纠正贫血及出血状况，给予输注新鲜血浆、血小板、冷沉淀及其他抗DIC 治疗。择期行剖宫产术结束分娩。

1.3 结果 6 例经治疗全身症状均得到有效改善，择期行剖宫产术，术中出血200～450ml；产后除1例阴道流血较少、5 例产后24h 平均出血量约500ml，未发生产褥感染；新生儿体重2 450～3 050g，平均体重（2 856±302.1）g；Apgar评分9～10分，新生儿均存活。

2 护 理

2.1 心理护理 由于妊娠合并APL 起病急且病情严重，病死率较高，患者多有恐惧心理。护士及时与患者沟通，介绍入院事宜，消除患者对陌生环境的恐惧感；每天查房时到患者床旁近距离交谈，及时了解和掌握患者情绪及心理变化，同情、理解并尊重患者；向患者详细解释病情并及时给予安慰，每次胎心音监测及疾病治疗后及时将监测结果及治疗结果告知患者及其家属；帮助患者建立战胜病魔的信念，以积极乐观的态度接受临床治疗并配合护理工作。本组6例患者入院后均为其安排经验丰富的高年资护士进行专人护理，增强患者生理及心理上的安全感。

2.2 产前护理

2.2.1 加强胎儿监测 由于白血病患者体内胎儿长期处于慢性低氧状态，因此胎儿在宫内发育较为迟缓，甚至可能出现死胎现象。加强胎儿监测，指导患者如何正确监测胎动，定期进行胎心监护，间歇低流量吸氧（2～3次／d，30min／次）。本组6例患者胎心监护结果显示胎心、胎动情况均在正常范围内。

2.2.2 饮食护理 由于APL 为消耗性疾病，再加上患者处于妊娠期，因此饮食以高蛋白、高热量、高维生素为主。向患者提供富含多种营养素的食物，注意食物细软且容易消化吸收，遵循少量多餐的原则，避免摄入油炸类等质地坚硬或辛辣的刺激性食物，如调味品、饮料等，多食新鲜蔬菜、水果，促进肠道蠕动，排便通畅。

2.2.3 输血的护理 本组3例产前贫血状况较为严重的患者遵医嘱进行纠正治疗，改善贫血状况，予输血治疗使血红蛋白含量上升至80g／L 以上［4］。血小板计数过低的患者，应用制备新鲜机采血小板浓缩方便术中使用，产前一般血小板应纠正至50×109／L以上。由于血小板在室温状态下极易发生破坏现象，输注时遵循先慢后快的原则，以患者能忍受的速度为准，一般输注速度为60～80gtt／min，并注意观察患者输血反应，及时备好抗变态反应药物。本组有1例输血后出现少许皮疹，使用地塞米松针5mg静脉注射后症状缓解，无明显其他的输血反应。

2.3 产后护理

2.3.1 一般护理 安置舒适卧位，产后6h内麻醉未清醒时予去枕平卧，6h后可在床上进行适当翻动，护士协助患者进行下肢伸屈运动。每15～30min观察患者生命体征变化并及时记录，掌握患者切口疼痛情况，疼痛严重者可适当使用镇痛泵进行镇痛，注射镇痛药物时速度应进行严格监控；妊娠合并APL 患者产后将进行化疗，禁止哺乳，予注射丙酸睾丸酮针以及口服维生素B12片，使患者尽早回乳，减轻负担。本组6例生命体征平稳，未使用镇痛泵，及时回乳。

2.3.2 出血监测及护理 出血是APL 的常见症状，严重者可致患者死亡［3］。APL的出血机制，除白血病细胞浸润血管壁、血小板含量大量减少、受到感染和化疗等原因外，主要是由于异常早幼粒细胞破坏时释放大量促凝物质，加之溶酶体释放的弹性酶样蛋白酶共同消耗大量的凝血因子，继而出现继发性纤溶亢进，导致DIC。患者妊娠晚期本身处于高凝状态，若应用强烈化疗可加重出血可能［5］。密切观察患者子宫底的高度、子宫体的硬度及恶露量、颜色、性状、有无异味等；催产素在产后4h 内及时使用，按医嘱予催产素20 U 加入5%葡萄糖液500ml静脉滴注，使子宫收缩，达到止血目的；手术切口加压沙袋达到压迫止血，观察切口有否出现渗血、渗液，若发现有渗血、渗液现象及时进行更换；按摩患者子宫，帮助其排出宫腔内剩余积血。本组6 例经剖宫产终止妊娠后，除1例阴道流血较少外，5例产后24h平均出血量为500ml，经上述处理后，患者生命体征平稳，无其他脏器或皮肤黏膜出血倾向。

2.3.3 预防感染 急性白血病患者因贫血致抵抗力下降，易发生产褥感染［6］，严重者致患者死亡。护士必须重视患者周围环境及患者自身卫生状况，做好保护性隔离。病室保持空气新鲜，严格限制探视人员，避免患有感染性疾病的亲友探视，必要时入住单人病房，避免交叉感染；加强基础护理，做好口腔护理，交替使用1∶5 000呋喃西林溶液和3%碳酸氢钠溶液进行漱口，使用复方碘甘油涂牙龈肿胀处，保持口腔清洁；会阴部用PVP碘消毒清洁2次／d，及时更换卫生垫，保持内衣裤及床褥清洁；遵医嘱合理使用抗生素，严格按照标准进行无菌技术操作，如输液、导尿等，预防医院感染的发生；每1～2h 观察患者体温，每日早、中、晚3次观察恶露性状及气味。本组患者均未发生产褥感染。

2.4 出院指导 患者出院时嘱其2年内每隔3个月复查1次，若疾病无复发，5年后可继续妊娠；出院后按时服药，平日饮食以高蛋白、高热量、易消化的饮食为主；行动中注意安全，避免受伤；强调按时化疗的重要性，使患者具有一个长期生存必备条件的认识。

3 小 结

由于妊娠合并APL 患者机体的特异性，因此对护理工作提出了更高的要求。护理重点是加强心理护理，产前做好饮食护理、输血护理及胎儿监测；产后保持舒适、有效镇痛，加强生命体征监测，做好产后出血的观察及护理，预防感染，使患者安全度过围生期；出院时加强健康指导。

［1］王兆钺.急性早幼粒细胞白血病止血异常与治疗的研究［J］.中华血液学杂志，2009，30（3）：212－214.

［2］徐彧.急性早幼粒细胞白血病合并妊娠的处理［J］.临床血液学杂志，2013，26（1）：45－46.

［3］刘春水，高素君，李薇，等.急性白血病合并妊娠［J］.中国妇幼保健，2009，24（21）：2929－2930.

［4］王信娟，王惠，董红敏，等.1 例妊娠合并急性白血病的护理［J］.护理学报，2009，16（1）：44－45.

［5］白莲，李春香，戚玉杨，等.妊娠合并急性早幼粒细胞白血病成功足月分娩一例［J］.白血病·淋巴瘤，2012，21（6）：379－380.

［6］姜慧萍.妊娠合并重度血小板减少症行剖宫产的护理［J］.护理与康复，2007，6（6）：390－391.