脊柱侧后凸畸形剖宫产的手术配合

何剑颖，洪小美

(浙江萧山医院，浙江杭州 311201)

脊柱侧后凸畸形患者多合并有胸廓畸形、肺动态及静态顺应性降低，增加限制性肺功能障碍等情况[1]。妊娠是女性特殊的生理时期，妊娠合并脊柱侧后凸畸形较罕见，脊柱侧后凸畸形患者常因心肺功能不全而严重威胁母婴的生命安全，因此，行剖宫产术时，麻醉配合、体位管理、呼吸循环的监测等都是手术配合的重点和难点。2012年3月，本院手术室对1例妊娠合并脊柱侧后凸畸形患者行剖宫产术，现将手术配合报告如下。

1 病例简介

患者年龄23岁，身高140.5 cm，体重43 kg，孕1产0孕34周LOA待产，胸部脊柱侧后凸畸形。意识清楚，呼吸25次/min，心率108次/min，血压130/92 mmHg，脉搏氧饱和度(SpO2)96%,胸部脊柱侧凸Cobb角95°，后凸Cobb角40°，双下肢浮肿(+)，宫高30 cm，腹围89 cm，胎方位LOA，胎心率140次/min，无宫缩，未破膜。心电图检查显示窦性心动过速；实验室检查：血红蛋白94 g/L。麻醉体格情况分级(ASA分级)[2]Ⅲ级。患者入院后经充分术前准备，3 d后在硬膜外麻醉下行剖宫产术，手术过程顺利，术中出血200 ml，生命体征平稳。胎儿娩出后1 min Apgar评分8分，体重2 050 g，转入新生儿监护病房继续治疗。术后第5天，患者精神状态好，生命体征平稳，切口愈合佳，顺利出院。

2 手术配合

2.1 术前护理

2.1.1 术前访视 巡回护士了解手术特点后，于术前1 d到病房进行术前访视。详细评估患者脊柱侧后凸的程度、心肺功能情况、胎儿的健康状况及患者的心理状态。针对患者由于自身脊柱侧后凸畸形导致的内向、胆小、自卑的心理状态，护理人员主动关心、引导患者，从轻松愉悦的话题开始交谈，如对孩子的性别喜好、取名等，并向患者说明胎儿的健康状况十分良好，让其放心面对第2天的手术。同时向患者介绍手术过程，讲解脊柱侧后凸在一定程度上增加硬膜外麻醉难度，同时对患者进行特殊体位训练，告知配合方法，使患者在术前对术中及术后情况有所了解，做好心理准备，消除不良心理反应，以期减轻术后不适感，减少并发症的发生[3]。

2.1.2 物品准备 患者孕34周行剖宫产术，且宫高30 cm、腹围89 cm，考虑新生儿早产、低体重儿。因此在术前准备好新生儿抢救的一切物品，如新生儿喉镜、合适型号的气管导管、低压吸引器、新生儿吸痰管、呼吸皮囊、氧气、抢救药品等。将辐射床的温度调节至32～34℃以保持温暖的环境。

2.1.3 患者准备 完善各项常规术前检查，请骨科医生会诊确定脊柱侧后凸畸形的程度，并重点评估心肺功能情况以及对低氧的耐受力等。胸段脊柱侧后凸是本例患者心肺功能发生严重改变的解剖学基础，其呼吸循环功能尚处于代偿阶段，因此手术前给予右侧颈内静脉留置导管，以便术中通过监测中心静脉压控制和调节补液量，防止心力衰竭的发生。

2.2 术中配合

2.2.1 巡回护士配合

2.2.1.1 一般护理 患者进入手术室后，巡回护士热情接待，态度和蔼，鼓励患者积极面对[4]，主动向患者自我介绍及介绍手术室的环境，使其产生信任感和安全感。常规予吸氧、心电监护，左上肢开放静脉通路；待麻醉满意后，常规无菌操作下行留置导尿排空膀胱，以免术中损伤。本例患者由于自身疾病非常担心胎儿的安全，护士在手术过程中随时就手术进展情况与患者进行交流，主动握住患者的手，用手的力量、温柔的眼神、亲切的话语给予鼓励，有不适时及时处理，保证手术顺利进行。

2.2.1.2 体位管理 根据患者脊柱侧后凸的程度调节手术床各段坡度，颈部、上胸背部、臀部垫软垫支持，使其感到舒适且有利于呼吸，摆放硬膜外麻醉体位时巡回护士在床旁协助，帮助患者移动身体，将头肩及下肢弯向腹部一侧，使腰椎尽量向后突出，并在颈部及上胸段垫软垫支持。麻醉成功后妥善安置患者低半卧位，将双上肢适当外展并妥善固定于柔软的支架上，约束带约束下肢，以不影响手术操作又不压迫神经、血管等为前提，尽量保持体位的舒适度。同时将手术床向左侧倾斜15～30°，预防仰卧位低血压综合征的发生[5]。根据手术要求暴露较为满意的手术野。

2.2.1.3 麻醉配合 脊柱侧后凸畸形给麻醉提出了更高的要求。进行硬膜外麻醉时注意保暖，告诉患者麻醉对手术成功的重要性，积极配合麻醉[6]，使用贴膜妥善固定，保证留置管道不打折或受压，以免影响给药。麻醉过程密切观察患者生命体征及SpO2变化，协助麻醉医生测试麻醉平面及麻醉效果。本例患者选择腰3～4间隙行硬膜外麻醉，穿刺成功后给2%利多卡因12 ml，分3次给药，控制麻醉平面在胸8以下。10 min后麻醉起效，患者自诉双下肢麻木，针刺有感觉，无痛觉。

2.2.1.4 密切观察病情变化 由于术中取仰卧位，增大的子宫压迫下腔静脉及腹主动脉造成下肢静脉输液速度明显减慢，回心血量减少，血容量不足，监测血压、心率、心电图、SpO2、平均动脉压(MAP)及中心静脉压，根据中心静脉压调节和控制输液速度；术中随时做好紧急气管插管的准备，密切观察患者的呼吸循环功能变化及有无羊水栓塞等情况。注意观察患者有无面色苍白、恶心呕吐等低血压的先兆症状，发现异常立即报告麻醉医生采取相应措施。本例患者手术经过顺利，输晶体液800 ml，出血量200 ml，尿量100 ml, 胎儿娩出后患者出现一过性血压降低(85/55 mmHg)、心率增快(130次/min)，考虑与患者腹压骤降、回心血量减少有关，立即给予腹部加压1 kg沙袋，加快静脉输液速度，静脉注射麻黄碱6 mg，血压回升至120/80 mmHg。

2.2.1.5 低体温的预防及护理 术中低体温发生率为40%[7]，显著增加氧耗和二氧化碳的生成。脊柱侧后凸畸形的患者常由于限制性通气障碍、肺活量降低而处于低氧状态，如发生低体温势必加重心肺负担。因此，室温维持在22～25℃，湿度控制在50%～60%；注意非手术野保暖，缩短暴露时间；使用37℃温盐水进行静脉输液和冲洗；使用360°积液袋，使不能被及时吸走的羊水和血液流入积液袋中，保持手术床布单干燥，有效防止低体温发生。

2.2.2 器械护士配合 器械护士提前20 min洗手上台整理手术器械，与巡回护士认真清点手术器械、敷料、缝针数，并仔细检查手术器械是否完整。待麻醉满意后协助手术医生按下腹部手术区常规消毒铺巾。递20号刀于耻骨联合上方2横指自然生理皱褶处横行切开皮肤、皮下脂肪、筋膜层，递血管钳分离腹直肌，切开腹膜进入腹腔显露子宫。推开腹膜返折，递20号刀切开子宫并扩大子宫切口，中弯钳破膜，吸引器吸尽羊水，娩出胎儿，断脐后交台下。抽取20 U缩宫素递给医生行宫体注射，胎盘娩出后干纱条清理宫腔，准备0号可吸收线递给医生缝合子宫。递湿盐水巾、长镊子清理腹腔内的羊水和积血，动作轻柔，严密止血，0号可吸收线逐层关腹。关腹前后认真清点手术器械、缝针、敷料，确保数量正确。4-0可吸收线皮内缝合，敷贴覆盖切口。

2.3 新生儿护理 新生儿出生体重2 050 g，胎儿娩出后1 min Apgar评分8分，可能与胎儿宫内窘迫有关，呼叫儿科医生到达现场协助指挥抢救，经及时清理呼吸道，吸净吸入的羊水和黏膜，刺激足底、吸氧等措施后，5 min Apgar评分10分。转入NICU进一步治疗。

2.4 术后处置 术毕为患者留置硬膜外镇痛泵，采用0.13%罗哌卡因4 ml/h持续镇痛；正确搬运患者，动作协调一致，保持自然中立位，注意确切固定并夹闭导尿管；转入麻醉恢复室观察，1 h后呼吸循环稳定转回普通病房。

3 小 结

手术室护士在脊柱侧后凸畸形行剖宫产术术前详细评估患者的病情，做好术前访视及物品准备；术中增加患者生理及心理舒适度，根据脊柱侧后凸程度做好体位管理和麻醉配合，密切观察病情变化，预防低体温，器械护士准确快速传递器械，胎儿娩出后做好护理，以保证患者和新生儿的安全。

参考文献：

[1] 徐莉杰,张义玲,海涌.脊柱侧凸患者术后护理风险事件分析及对策[J].护士进修杂志,2012,27(6):539-541.

[2] 蔡宏伟,曹娟.麻醉手术风险评估与麻醉分级[J].国际病理科学与临床杂志,2012,32(5):443-446.

[3] 闫秋菊,张淑慧,刘元敏.剖宫产手术术前健康教育的实施与效果评价[J].护理管理杂志,2011,11(3):205-206.

[4] 周智维,庄飞行,崔静.急诊剖宫产245例术中的护理问题分析及护理[J].护理与康复,2012,11(11)1035-1036.

[5] 程丽霞,薛水兰,陈新妹.腰麻联合硬膜外麻醉剖宫产患者仰卧位低血压综合症体位干预的护理效果观察[J].护士进修杂志，2011,26(4):354-355.

[6] 李萍.剖宫产手术的配合及人性化护理探讨[J].中国实用医药,2010,5(6):183-184.

[7] Otomo S,Sugita M,Shimoda O,et al.Two cases of transient left ventricular apical ballooning syndrome associated with subarachnoid hemorrhage[J].Anesth Analg,2006,12(103):583-586．