8例早期应用艾司洛尔治疗扩张型心肌病合并心室电风暴患者的护理

孙莲莲，高 瞻，胡斌妹

(温州医科大学附属第一医院，浙江 温州 325000）

扩张型心肌病 （dilated cardiomyopathy，DCM）的主要特征是充血性心力衰竭，此时多伴发心律失常，特别表现为短阵心动过速，甚至持续的室性心动过速、心室颤动等危及生命的室性心律失常，病死率高。心室电风暴（ventricular electrical storm，VES）是由于心室电活动极度不稳定，导致24 h内反复发作2次或2次以上的室性心动过速（室速）或心室颤动（室颤），并引起血流动力学障碍的病理征象，是发生心源性猝死的重要机制[1]。盐酸艾司洛尔注射液是快速起效、作用时间短的选择性β肾上腺素受体阻滞剂，在各种快速性室性心律失常时，因其能迅速控制心室率而作为I类推荐的重要药物[2]。2013年1月—2014年5月，本科室收治扩张型心肌病合并心室电风暴8例，在电风暴的初始及全过程单纯应用艾司洛尔注射液治疗，取得良好的效果，现将护理体会报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 8例扩张型心肌病合并心室电风暴患者，男6例，女2例，年龄35～68岁。其中扩张型心肌病伴植入式心脏复律除颤器（implanted cadiac defibrillator，ICD）4例，伴有肺部感染2例，伴低钾血症2例；合并糖尿病2例，均以服用降糖药物控制血糖。心功能Killip分级：Ⅱ级4例，Ⅲ级3例，Ⅳ级1级。8例患者在电风暴发作时查体表心电图结果：5例为持续性室性心动过速，2例为尖端性扭转型室速，1例为室颤。

1.2 方法 所有患者入院后均吸氧、行心电监护，尤其监测血压、心率、心律、心功能变化。用药前、后，监测心电图QT间期离散度（QTC）、QT间期、心肌酶谱、电解质、肝肾功能等指标的变化。对于确诊为室颤患者，首选150～200 J双向非同步直流电除颤；对于除颤器植入状态患者，暂关闭除颤器，以避免频繁放电造成患者的紧张情绪从而加重病情；对于低钾患者，给予补钾治疗；对于肺部感染患者，给予抗菌药物抗感染治疗。

早期使用艾司洛尔的给药方法：首剂负荷量0.5 mg/（kg·min），2 min 内缓慢静脉注射； 继之稀释至50 mL,用微量泵设置为 0.05 mg/（kg·min）缓慢注射，5 min后疗效明显；继续维持直至室性心动过速或室颤控制后，24～48 h缓慢减量停药。否则重复负荷量以0.1 mg/（kg·min）或最多重复4次维持量达到0.2 mg/（kg·min）。遵医嘱给予患者镇静治疗，给药前后均严密监测血压、心率，每10～20 min测量1次，在维持静脉微泵给药期间，根据患者血压、心率及心功能情况来调节用量。抢救成功的患者，继续予口服抗心律失常药物并积极治疗原发病。

1.3 结果 8例患者中，7例经过积极治疗恢复窦性心律，康复出院，电除颤平均次数为3.2次。8例中，2例行射频消融术，1例抢救无效死亡。

2 护理

2.1 严密观察病情 心室电风暴是致命性的恶性心律失常，猝死率高，故有效的病情观察对抢救生命至关重要。给予患者床旁24 h心电监护，选择过滤监护模式，选用P波高的Ⅱ导联，设定合适的心率报警上限（心室率上限为100次/min）；鼻导管低流量持续给氧。密切观察心律、心率、呼吸、血压、脉搏及血氧饱和度的变化。尤其加强对心律的观察,心室电风暴具有以下特点：（1）室性心动过速发作前，窦性心律常成增快趋势；（2）室速心律可表现为多形式室性心动过速或尖端扭转性室性心动过速或单行性室性心动过速；（3）可见联律间期不等的多源性室性早搏。重视患者的主诉，电风暴发生时，患者通常诉有胸闷、胸痛、心悸,甚至晕厥、意识丧失等临床表现，及时报告医生。

正确识别预警性心电图表现，对心电监护仪的报警做出正确判断，对于心室率＞100次/min，及时行床边心电图，快速准确辨认出快速性心律（包括房颤、房扑、房速、室上速与室颤、室速）。回顾本组8例心电监护报警历史中，曾可见频发室性期前收缩，尤其是室性期前收缩R-ONT心律3例、成对室性早搏1例、短阵室速1例、多源性室性早搏2例。此外，缺血性J波，ST-T缺血性改变，T波电交替以及U波异常增高或深倒置等心电图表现也应引起重视。因此，对扩张型心肌病合并心室电风暴的患者，床旁应备有除颤仪及各种抢救物品，并保证除颤仪功能良好与抢救药品齐全，时刻处于备用状态，医护人员对除颤仪的操作要做到快、准、稳，为抢救赢得宝贵的时间。本组1例患者出现持续性室性心动过速心律后，发展为室颤心律，心室率达200～300次/min，在室颤发作前患者主诉有胸闷、心悸、呼吸费力，而后意识丧失，伴全身抽搐，立即给予150～200 J双向非同步直流电除颤，抢救获得成功。

2.2 用药护理

2.2.1 用药前的护理 艾司洛尔具有其他长效β受体阻滞剂所不具备的独特优势，停药后20～30 min，药效作用基本消失[3]，便于对急性患者处理与控制用药。护士应熟悉艾司洛尔药物的适应证、禁忌证。适应证包括：心房颤动与心房扑动时的心室率、窦性心动过速，围手术期高血压。禁忌证主要有：支气管哮喘病史、窦性心动过缓、Ⅱ～Ⅲ度房室传导阻滞，难治性心功能患者或曾有心源性休克史。

认真快速评估患者的心功能、基础血压，评估有无水肿，颈静脉有无充盈或怒张及程度，听诊肺部有无湿啰音尤为重要。准确掌握该药的剂量、浓度、输注速度、熟练速度（mL/h）与剂量 mg/（kg·min）之间的换算关系。高浓度的艾司洛尔（＞10 mg/mL）会造成严重的静脉反应，包括血栓性静脉炎，甚至外周皮肤坏死。故需要建立≥2条的大静脉通道，要求大静脉粗、直、弹性好离心脏近，以防止药液输注时外渗。为确保剂量的准确，用微量泵给药。抢救时，多条输液通道应整齐、且标识明确，将微量泵内药物名称打印，一式两份，分别贴在注射器上、与三通连接的延长管上。

2.2.2 用药中的护理 低血压是应用此药最大的不良反应，可发生在注射时及停药后，低血压的表现除了直观的血压数字下降还可表现为出汗、眩晕等，应每隔10min测量血压，此药半衰期短，不良反应能很快消除。本组1例患者在用药期间，血压降至85/50 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），主诉乏力、头晕、心前区不适，后经适当减量，血压恢复至95/60 mmHg，未发生心力衰竭等情况，预后良好。用药过程中，强调确保药物输注稳定，及时处理导致输液泵报警的原因。定时巡视，观察药液输注速度与剩余药量是否一致。在上一泵注射液剩余不足10 mL时，及时配置药物，当微量泵提示报警残余量时，可直接换药。防止因更换药物等候时间过长，导致药物输入中止，造成心率与血压的变化。

2.2.3 用药后的护理

2.2.3.1 疗效观察 用药后5 min观察患者心率、血压及心电图PR间期,QRS波宽度的变化情况。心室率<100次/min以下，并转为窦性心律或室性期前收缩和心室电风暴次数明显减少或消失（≤3次/24 h），是药物治疗的有效指征；心率无变化提示剂量不足，注意报告医生及时追加剂量，一旦出现心率过慢或者血压显著下降，即刻调整剂量或者停药。病情稳定后，应逐渐减量，以防交感神经兴奋性反弹，出现新的电风暴。观察有无加重心功能衰竭的表现，呼吸费力症状有无减轻，心悸感有无减轻，烦躁情绪有无缓解，监测体液潴留，做好24 h出入量记录。

2.2.3.2 消除疼痛、不适等发病诱因 病因治疗与消除诱因是终止和预防电风暴再发的基础。应用此药应保持血钾＞4.0 mmol/L，静脉或口服补充钾与镁[4]。因静脉补钾对静脉刺激大，患者难以忍受，疼痛等不适反应反而加重病情，故应尽量避免静脉补钾；口服氯化钾溶液时，配以相等量的水份，分次口服，减少苦涩口感。对于糖尿病患者，定时监测血糖，因艾司洛尔可掩盖低血糖反应，向患者及家属宣教低血糖的表现如头晕、乏力、饥饿感明显等。

2.2.3.3 口服抗心律失常药物的护理 停用艾司洛尔前，遵医嘱提前加用β受体阻滞剂，逐渐加量至目标靶剂量，长期维持应用。教会患者自测脉搏，脉搏在60次/min以下应暂时停用药物，并及时告知医护人员。本组患者停用艾司洛尔针剂前，医嘱予用胺碘酮片0.2 g，3次/d，美托洛尔片缓释片23.75 mg，2次/d，以及改善心功能、营养心肌的药物。

2.3 心理护理 扩张型心肌病病程长、病情反复、预后差，患者容易产生抑郁、人际关系敏感等症状，而心室电风暴和电复律治疗易给患者带来濒死感、恐惧、焦虑、绝望等情绪，导致交感神经兴奋，使电风暴更易发作，形成恶性循环。针对此，给予患者适当安定或者异丙酚镇静药物治疗；及时给予心理疏导，使其情绪稳定，精神放松。本组1例伴除颤器植入患者出现沮丧心理与行为对抗，要求取出除颤器，放弃治疗。经过护士的交谈、倾听、评估社会支持系统，向其讲解疾病的发展与预后，讲明植入除颤器的益处、功能，介绍成功的案例等，患者明白了除颤器是生命的保障，不再抗拒治疗，康复出院。

综上所述，扩张型心肌病合并电风暴，严重威胁患者的生命，病死率高，急性期的合理处理可为后期提供深入治疗的机会。因此要求护理人员严密观察患者的病情变化，熟识各种预警性心电图；重视患者主诉症状，熟悉正确使用除颤仪；掌握艾司洛尔药物的适应证，及早规范用药，加强用药时血压与心率的监测，及时调整艾司洛尔用量及注入速度，避免血压及心率过度降低导致心功能衰竭加重；做好患者的心理疏导，有利于抢救工作的成功与疾病康复。

[1]汪康平.心室电风暴[C].第13届中国心律学论坛论文集,哈尔滨：中国生物医学工程学会主办,2008.

[2]郭继鸿.努力提高我国艾司洛尔的临床应用水平[J].中国心血管杂志,2012,17（1）：1-2.

[3]李天云.超短效β受体阻滞剂艾司洛尔的临床合理使用[J].国外医药：合成药生化制剂分册,1997,18（5）：278-283.

[4]赵永平,胡大一.心血管病诊疗指南解读[M].3版.北京：人民卫生出版社,2009：331-332.