64排螺旋CT对创伤性多发骨盆骨折合并盆腔出血的诊断意义

郭志刚，韩 杰

(1.河北省衡水市第二人民医院影像科，河北 衡水 053000；2.河北省衡水市第四人民医院影像科，河北 衡水 053000)

·论著·

64排螺旋CT对创伤性多发骨盆骨折合并盆腔出血的诊断意义

郭志刚1，韩 杰2

(1.河北省衡水市第二人民医院影像科，河北 衡水 053000；2.河北省衡水市第四人民医院影像科，河北 衡水 053000)

目的探讨64排螺旋CT动脉造影(multislice computed tomography angiography，MSCTA)对创伤性多发骨盆骨折合并盆腔出血的诊断价值。方法对5例多发性骨盆骨折患者行MSCTA检查，将图像在工作站上进行后处理，分析骨盆骨折合并血管损伤情况。结果双侧髂总动脉、双侧髂内髂外动脉及其分支扫描图像均显示清晰，多方位及多种方法重建后见右髂总动脉撕裂1例，左髂内动脉损伤1例，右闭孔动脉假性动脉瘤形成1例，3例经数字减影血管造影术(digital subtraction angiography,DSA)证实。结论MSCTA能较好显示骨盆骨折后骨盆血管的损伤情况，对骨折造成的血管损伤具有快速、微创、特异度高的诊断价值。

骨折；体层摄影术，螺旋计算机；血管造影术

10.3969/j.issn.1007-3205.2014.03.033

在多发性创伤的患者中，骨盆环骨折的发病率和致死率约占8.6%和17%，如果伴有继发性盆腔出血，病死率升高至39%，患者死亡常发生在创伤后24h[1-2]，快速诊断骨盆骨折合并盆腔出血是创伤急救的关键。笔者回顾性分析5例骨盆骨折合并盆腔出血患者的64排螺旋CT动脉造影(multislice computed tomography angiography，MSCTA)的影像资料，探讨MSCTA对骨盆骨折合并出血的早期诊断价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选择2009年9月—2012年12月5例骨盆骨折患者，男性1例，女性4例，年龄18～71岁，平均35岁。其中车祸伤4例，高空坠落伤1例。

1.2 方法：均应用美国GE公司的LightSpeed 64排螺旋CT机，连接肘静脉套管针，采用高压注射器(Stellant双筒注射器，Madrad，美国)，造影剂使用浓度为350mgI/mL的碘海醇，以4mL/s的速度注射,其后以相同的速度注射生理盐水30～50mL。注射开始后延时5s行跟踪扫描，条件为120kV，250mAs，螺距0.984，扫描层厚2.5mm，层间隔0.625mm。触发阈值100Hu，待时间密度曲线达到150Hu时触发扫描。扫描范围，膈顶至股骨上中段。由经验丰富的CT诊断医师快速进行CT图像后处理，应用多平面重组(multiplar recongstrcuction，MPR)、容积再现(volume rendering，VR)、最大密度投影(maximum projection，MIP)进行血管重建，分析横断面图像和重建图像，确定出血动脉或高度怀疑的出血动脉，并立即将图像分析结果告知介入手术医师。

2 结 果

2.1 MSCTA表现：5例骨盆骨折合并盆腔出血致休克患者行急诊MSCTA检查，均发现出血征象，髂腰动脉出血3 例，臀上动脉出血4 例，阴部内动脉出血2 例，臀下动脉1 例，闭孔动脉2例。其中左髂内动脉分支出血1例(图1)，右髂总动脉出血1例(图2)，右闭孔动脉假性动脉瘤1例(图3)，经数字减影血管造影术(digital subtraction angiography，DSA)证实。

2.2 DSA表现及栓塞治疗：DSA发现出血征象3例，均与MSCTA表现相符。MSCTA造影剂的渗出部位完全对应于DSA造影剂的渗出部位(图3)。1例与MSCTA表现不相符，遂栓塞MSCTA怀疑的出血动脉，患者休克情况好转。

3 讨 论

骨盆内血管丰富，骨折易导致中小动、静脉及血管丛出血，是骨盆骨折的严重并发症，可导致失血性休克甚至死亡。骨盆血液主要由髂内动脉分支供应，同时盆腔的动脉有广泛侧支循环，组成吻合环，静脉之间也形成相互吻合，在脏器周围形成丛。骨盆骨折合并盆腔大出血主要来自动脉损伤，损伤动脉由多至少依次为臀上动脉、髂腰动脉、骶外侧动脉、闭孔动脉、臀下动脉、阴部内动脉以及髂内动脉和髂外动脉的主干[3]。临床诊断动脉损伤，无创伤的辅助检查主要包括CT扫描、X线片、MRI、彩色多普勒、超声等。盆腔解剖结构复杂，X线片上骨骼重叠影、软组织阴影和肠气干扰均可影响摄片质量，致X线片观察低估损伤程度[4]。MRI和多普勒亦有助于诊断，但是该类检查需时较长，对于因休克等原因而烦躁、紧张的创伤患者，其应用受限。超声探查骨盆骨折患者伴有腹膜后出血的假阴性率较高[5]。只有增强MSCTA可准确有效地判断损伤血管。MSCTA是螺旋CT在临床应用方面的最重要进展[6]，真正做到了容积成像，可以用更少的时间、更少的射线获得更多的图像，并同时提高了图像分辨率。MPR、MIP、VR重建图像更平滑，真正做到各向同性相等。MPR重建可以从不同角度观察骨折情况以及与血管的关系。MIP重建可以单独显示血管。迄今为止，CT扫描对于高冲击力造成钝性创伤是最好的筛查方式。MSCTA扫描微创、安全、快捷、多轴面多角度观察、扫描范围大，可重复性强。DSA虽然在目前仍然被认为是血管性疾病检查的“金标准”，但其具有有创、费时、费用高、可出现并发症等缺点。随着多排螺旋CT设备不断更新和扫描技术的不断发展，MSCTA与DSA诊断阳性率差异已无统计学意义[7]。因此，MSCTA是诊断血管结构和器官损伤的有力工具。

在多发性骨盆骨折中，最易受损伤的是血管系统，折断的骨组织可以刺破或是损伤血管壁导致血管严重的出血。动脉撕裂可以继发严重的进行性出血甚至危及生命。增强CTA扫描可以直接诊断动脉损伤，并与静脉损伤进行鉴别[8]。造影剂在动脉期渗出到血管外，是最常见的动脉损伤的直接征象，约50%骨盆血管损伤患者中有此表现[9]。在动脉成像期，诊断急性出血的特征是在骨盆腔内存在造影剂外渗。通过测量CT值，可以鉴别活动性出血和新鲜血凝块。动脉活动性渗出的CT值变化在90～274Hu 之间，平均值为155Hu。血凝块的CT值变化为28～82Hu，平均为54Hu。Willmann等[10]报道，以血管造影作为参照标准，MSCTA的敏感度是90.9%，特异度是99.0%，精确定位出血部位达到100.0%。MSCTA能够确诊活动性动脉出血，指导临床快速进行动脉栓塞治疗。

假性动脉瘤形成是多发性骨盆骨折中另外一个相对常见的损伤。假性动脉瘤是指动脉壁部分破裂后，血液溢出血管外被周围局部组织纤维包裹形成的囊性搏动性血肿，并非动脉真性扩张所致，没有动脉壁的三层组织[11]。根据动脉壁损伤程度，可形成完全或是部分假性动脉瘤。MSCTA成像显示，假性动脉瘤保持圆形或是椭圆形影，在多时相成像过程中可消失。与活动性动脉出血相鉴别，后者呈现造影剂外渗影持续扩大，并且在毛细血管成像期衰减。

本研究结果显示，MSCTA对多发性骨盆骨折合并动脉出血具有重要诊断价值，对于指导临床进行及时动脉栓塞或是大静脉外科修复治疗具有重要的意义。(本文图见封三)

[1]EASTRIDGE BJ,STARR A,MINEI JP,et al.The importance of fracture pattern in guiding therapeutic decision-making in patients with hemorrhagic shock and pelvic ring disruptions[J].J Trauma，2002，53(3):446-451.

[2]SHERIDAN MK,BLACKMORE CC,LINNAU KF,et al.Can CT predict the source of arterial hemorrhage in patients with pelvic fractures?[J].Emerg Radiol,2002,9(4):188-194.

[3]张奇，陈伟，樊新云，等.选择性动脉造影与栓塞在血流动力学不稳定骨盆骨折诊治中的应用[J].中华创伤骨科杂志，2009，11(7)：609-613.

[4]谢胜利，杨红梅.螺旋CT三维重建遮盖技术在骨盆骨折中的应用[J].实用医技杂志，2004,11(1)：26-27.

[5]FRIESE RS,MALEKZADEH S,SHAFI S,et al.Abdominal ultrasound is an unreliable modality for the detection of hemoperitoneum in patients with pelvic fracture[J].J Trauma,2007,63(1):97-102.

[6]史继新.DSA、CTA和MRA对颅内破裂动脉瘤的诊断价值[J].中国现代神经疾病杂志，2007,7(5):420-422.

[7]胡章永.多层螺旋CT血管造影在诊断颅内动脉瘤中的临床价值[J].河北医科大学学报，2011,32(10):1206-1208.

[8]JOHNSON TR,KRAUSS B,SEDLMAIR M,et al.Material differentiation by dual energy CT: Initial experience[J].Eur Radiol,2007,17(6):1510-1517.

[9]HAGIWARA A,MINAKAWA K,FUKUSHIMA H,et al.Predictors of death in patients with life-threatening pelvic hemorrhage after successful transcatheter arterial embolization[J].J Trauma,2003,55(4):696-703.

[10]WILLMANN JK,ROOS JE,PLATZ A,et al.Multidetector CT:detection of active hemorrhage in patients with blunt abdominal trauma[J].AJR Am J Roentgenol,2002,179(2):437-444.

[11]汪忠镐，张建.实用血管外科与血管介入治疗学[M].北京：人民军医出版社，2004：486-487.

2013-02-25；

2013-06-17

郭志刚(1974-)，男，河北衡水人，河北省衡水市第二人民医院主治医师，医学学士，从事临床影像学诊断研究。

R814.43

B

1007-3205(2014)03-0341-02

刘斯静)