新型农村合作医疗保险现状及对策研究——以赤峰市阿鲁科尔沁旗为例

乌英嘎

（赤峰学院 医学院，内蒙古 赤峰 024000）

新型农村合作医疗保险现状及对策研究
——以赤峰市阿鲁科尔沁旗为例

乌英嘎

（赤峰学院 医学院，内蒙古 赤峰 024000）

本文基于赤峰市阿鲁科尔沁旗实地访谈及问卷调研，结合调查问卷分析结果，从新农合农牧民满意度的影响因素、新农合农牧民认知度等视角分析了现阶段新农合存在的一些问题，并提出相应的改进措施.

新型农村合作医疗；赤峰市阿鲁科尔沁旗；对策

新型农村合作医疗保险作为一项医疗保障制度，在保障农牧民获得基本卫生服务、缓解农牧民因病致贫和因病返贫方面发挥了重要的作用.

本文涉及的调研是采用整群抽样的方法，2014年4月至2014年6月对赤峰市阿鲁科尔沁旗5个苏木、镇（巴彦温都苏木，罕苏木苏木，坤都镇、绍根镇、扎嘎斯台苏木）的7个嘎查村（达拉罕，阿日呼布，巴彦呼舒，布仁塔拉，苏布里格、呼和格日、查干诺尔）进行了入户问卷调查及访谈，以实证与规范研究相结合，对新农合现状进行了探讨.

1 存在的问题

1.1 基层医疗条件差，无法满足农牧民就医需求

调查访谈的阿鲁科尔沁五个苏木镇的乡镇卫生院及七个嘎查村卫生室正在建设的居多，有的仍处于起步阶段；因此医疗水平低，医疗设备急缺，药物不足等问题，更没有大医院简便的医疗设备.特别是离苏木镇远的嘎查村农牧民，只能选择嘎查村卫生室，但嘎查村卫生室就诊条件无法满足农牧民就医需求.农牧民反映受伤去检查，最起码的X线设备都没有.

离苏木镇远的嘎查村如查干诺尔嘎查离扎嘎斯台苏木卫生院太远，还不及去绍根苏木卫生院；但不清楚在其他苏木镇卫生院就医能否报销而只能选择嘎查村私人诊所就诊.由此看出农牧民对新农合的了解和利用还是不充分；政府宣传力度不到位.

1.2 农牧民对新农合服务方面的满意度低

1.2.1 报销情况有地域差异.调查结果显示大部分农牧民参保后都报销过；结合访谈内容发现报销实施情况有地域差异.像罕苏木、巴音温都等苏木的农牧民门诊及住院费都报销过，占51.1%；门诊治疗只要是输液，不管是感冒等普通疾病还是慢性病都能报销；而坤都镇、扎嘎斯台苏木、绍根镇等地方的农牧民普遍反映只能报销住院费，门诊费未报销过.由此看出新农合补偿制度的实施情况有差异，相关机构监督管理不到位.参保后从来没有报销过的大概有16.8%的农牧民，主要原因是没有生病过或生病没在报销范围、生病后定点就诊医疗机构离家太远而只能在私人门诊治疗等原因所致.

1.2.2 农牧民对新农合认知度低.农牧民关于新农合了解最多是就诊地点，在哪些医疗机构就诊能够报销是农牧民最关心的问题，其次是补偿标准和报销程序.报销过的对报销比例和报销过程比较熟悉，但从未报销过的对这些并不知情.在访谈中多数农牧民对补偿政策没有按标准严格执行有意见，但问到是否了解新农合监督管理的问题，纷纷表示“那可不知道”.

1.2.3 对旗外就医补偿不满意.按新农合规定旗外就诊患者出院后30日内到旗合管办报销，逾期不予受理.到旗外市级医院或市外医院就诊的一般都是重病甚至需要手术，农牧民反映报销拖的时间长，有的一个月后报销，用了40天，程序繁琐，对农牧民带来了不便，他们希望“最好是及时报销”；而且旗外就医报销比例要比期内就诊报销比例低.患者在旗外医疗机构就诊需要由首诊的旗级机构提出建议，报旗合管办批准方可享受补偿.旗内医疗机构能够医治的疾病，不应转往旗外医疗机构就诊.这对于因各种原因到外地的参合农牧民无法得到应有的补偿.

1.2.4 新农合未考虑赤峰市阿鲁科尔沁旗地区因素.由于阿鲁科尔沁旗农村牧区居住特点，为了让孩子受到更好的教育，很多农牧民举家或老人带孩子在天山镇租房子住.生病的话无法在自己所在的嘎查村卫生室或苏木镇卫生院就诊.访谈中有一位老人说生病后不得不在旗县医院就诊.就以住院补偿政策来看，苏木镇卫生院住院费报销比例为100%，起付线为150元；而旗县级医疗机构住院费报销比例为60%-80%，起付线为400-600元.这样无形中增加了这一群农牧民的经济负担，并且定点医疗机构存在开贵重药物和不在报销范围药物的现象.

1.2.5 对未用过的参合费用的处理存在异议.新型农村合作医疗保险筹资标准每年收取每户，每人60元，大多数人认为还是比较合理，但是一年中没有生病从未用过的，年末会返还每户，每人50元，但不是现钱的方式，而是让农牧民在指定医院选取感冒药物之类的，抵现金，有指定日期，其余时间不予领取，大多数农牧认为不需要这些药物，希望50人转存到下一年比较合理.

1.3新 农合保障制度补偿情况

新合作医疗对突发性重大疾病确实给予了很多的补贴和帮助，突发性重大病症大概会补偿50%～60%，在罕苏木采访了一个做过肠癌手术的患者（旗外吉林市就诊），他用农村合作医疗报销了30000元，大概63%左右，十分满意.

据阿旗新农合2013-2014年度政策知识要点，参合农牧民持合作医疗证到嘎查村卫生室进行普通门诊治疗，报销比例为100%，年报销封顶线为15元/人，家庭成员之间可以捆绑使用.普通疾病虽有苏木乡镇卫生院门诊观察治疗补偿，但对于不需要连续治疗病情轻微吃药就可以的参合农牧民普通门诊的15元报销费不能购药，及时能用也只起到“杯水车薪”的作用.

慢性病就诊同样只报销住院费和门诊诊疗费，患者就诊过程中辅助检查很多，费用很高，但不予报销；药费不予报销.慢性病患者大部分需要长期吃药，对于家庭条件差的农牧民来说这无疑是巨大的经济负担.在罕苏木见到一个严重的类风湿病患者，大概50岁左右，手脚已经严重变形，行动也不方便，据了解已经吃了十多年的类风湿病药物，一次都没有报销过.还有一个病例是60岁的骨髓神经卧病在床很多年，也没有得到补偿.所以新合作医疗用住院治疗和输液为标准的报销方式并不合理，应根据病症给予适当的报销.

2 改进措施

2.1 提高基层卫生服务水平，加强宣传力度

访谈中发现农牧民所指的医疗机构大多数是旗县级医疗机构.对旗县级医疗机构科室配置、医疗设备、医务人员技术水平等都是比较满意的.

调查问卷中“农牧民经常去就诊的单位”多为旗县级医院，离旗县远的嘎查村农牧民则选择嘎查村卫生室或私人诊所.农牧民尽量选择旗县级医疗机构主要看中的是医疗卫生服务水平，像一些农牧民反映在干活期间腿受伤就诊，卫生室缺乏X线等诊疗设备，医生无法诊断有没有骨折，只能再去旗县级医院就诊.因此嘎查村卫生室需要尽快成熟，为农牧民就医提供便利，这需要政府的重视和资金投入，人才引进等措施.为了让农牧民更好的了解新农合政策，政府应该通过各种渠道加强宣传力度，让农牧民充分利用报销政策.如通过网络、电视、收音机等媒介开设专栏节目宣传新农合的相关政策；另外也可以编制小手册的形式让农牧民了解相关补偿标准、流程等有利于通过提高农牧民认知度.

2.2提 高报销工作效率

2.2.1 缩短报销时间，放宽报销期限.多数报销过的农牧民都认为报销时间拖得太长.应该适当简化报销程序来提高报销效率.而针对一些偏远地区的农牧民错过报销期限的情况，应该放宽报销期限，不能让农牧民因为期限限制而得不到补偿.

2.2.2 内外监督相结合，严格执行补偿政策.从调查问卷和访谈中发现不同苏木镇的报销情况不尽相同，这与新农合政策是否按政策严格执行有关.报销过的农牧民反映报销比例普遍达不到标准.反映农牧民认知度的调查问卷结果显示，“完全不知道”的比例最高的是监督管理.农牧民虽希望新农合政策严谨，却对监督管理关心参与不够.因此新农合应该建立科学的管理机制，使补偿政策明朗化，不仅让新农合工作人员清楚相关补偿政策，做到严格执行，而且让农牧民也参与到监督中来.以各种形式普及相关知识，做到让农牧民把关让农牧民满意.

2.2.3 提高旗外就医报销比例.阿旗新农合2013-2014年度补偿政策显示旗县区级三级医院住院费用报销比例为60%，而旗外市级三级医院住院费用报销比例却是45%，市外三级医院住院费用报销比例为35%.旗外就医主要是旗内医疗机构不能医治的疾病，危重疾病病为主，治疗费用也高，但报销比例却远低于旗内就医报销比例.

2.2.4 新农合应因地制宜.应提高由于陪读子女，在天山镇暂住就医的参合农牧民就诊报销比例；由于在旗外期间生病就医也应该给予报销，有利于提高农牧民参合的积极性.

2.2.5 合理处理未报销过的参合农牧民的参合费用.参保后从未报销过的农牧民占一定比例，对于年末限定日期内返还每户，每人50元到指定医院选取感冒药物抵现金，大多数农牧认为不需要药物或超过指定日期而来不及取药.新农合政策可以放宽取药时间，以自愿选药和按参合费用的一定比例转存到下一年两种结合的形式进行，有利于调动广大农牧民参合的积极性.

2.3改 进新农合政策的不合理之处

2.3.1 门诊或药店购药应给予报销.调查问卷及走访结果显示，参合农牧民中有很多需要常年吃药的慢性病患者.慢性病患者的特点是需要不间断吃药，而他们不可能为了报销医药费而住院或无谓的输液.针对这一群患者的实际情况应该将门诊或药店买药列入新农合的报销范畴，为参合农牧民切实受益.

2.3.2 普通疾病应列入报销范围.参合农牧民对新农合大病报销比例是比较满意的.但危重疾病毕竟是少数，农牧区普通疾病患病率相当高.调查问卷结果显示“家人近一年的经医生诊断的主要病种”这一项以普通病和慢性病为主，提示新农合补偿比重也酌情考虑普通疾病的报销.普通门诊观察治疗中不分病种，只有输液才能报销的政策也不合理，促涨了一些农牧民因医疗知识缺乏及为了报销医药费，虽病情不至于输液治疗却强烈要求输液的情况出现.这对于农牧民群众的健康极为不利，跟新农合让广大农牧民受益的初衷也是背道而驰的.因此把普通疾病列入报销范围已成为迫在眉睫的事情.

2.2.3 辅助检查应列入报销范围.在访谈中农牧民普遍反映只要去旗县级及以上级别的医院看病，医生都会开很多辅助检查，而且价格不菲.这对于低收入的农牧民家庭无疑是很大的经济负担，致使有病、重病也不敢上大医院看病.新农合可以将一些费用比较高、多数疾病需要做的一些辅助检查，例如彩超、CT、MRI等对心脑血管疾病常做的辅助检查应列入报销范畴.

在项目完成过程中，赤峰市新农合医保政策仍在积极完善中.本文围绕赤峰地区特点提出的改进措施，希望为今后赤峰地区新农合医疗保险政策的完善提供有价值的资料.

〔1〕纪杰，龙勇.基于因子分析的新农合满意度问卷调查研究[J].技术经济，2010（08）.

〔2〕邓嫒玲.新型农村合作医疗制度的农民满意度研究—对“新农合”试点县（电白县）的一项问卷调查[J].产经评论，2012（09）.

〔3〕旦增顿珠，欧珠罗布，王振，陈晓，朱明娇.山南地区农牧区医疗制度建设与问题研究[J].西藏大学学报，2012（10）.

R197.1

A

1673-260X（2014）10-0057-02

该论文是赤峰市社科联项目成果