缬沙坦联合前列地尔注射液治疗慢性肾衰竭合并慢性心功能不全的疗效观察

吴 静，赵景宏，黄云剑，张静波，冯 兵

(第三军医大学新桥医院肾内科,重庆 400037)

慢性肾衰竭(chronic renal failure，CRF)是各种慢性肾脏疾病后期的临床综合征，近年患病率逐渐增加。而CRF是发生心、脑血管疾病的高危因素，CRF患者心脑血管病的发生率显著高于普通人群。调查显示，CRF合并心力衰竭的发生率高达40%[1]，是导致患者死亡的主要原因，其临床治疗仍很困难。我院采用缬沙坦联合前列地尔注射液治疗CRF合并慢性心功能不全(Chronic cardiac insufficiency，CCI)患者，取得了良好的治疗，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2007年8月至2012年8月第三军医大学新桥医院肾内科收治的CRF合并CCI住院患者60例。入选标准[2]：①符合内科学第7版中关于CRF诊断标准以及慢性肾脏病(chronic kidney disease，CKD)分期标准；②符合2005年欧洲心脏病学年会(ESC2005)关于CCI的诊断标准和分类标准；③合并轻中度心功能障碍患者；④无合并凝血障碍、严重感染、胃溃疡和恶性肿瘤患者。采用投掷硬币法随机分成治疗组和对照组各30例，治疗组，男18例、女12例，年龄26～76(67.3±8.5)岁，原发病变：慢性肾炎13例，高血压肾病8例，糖尿病肾病7例，狼疮性肾炎1例，肾盂肾炎1例；CKD分期：2期8例，3期12例，4期10例；心功能分级(NYHA分级)：Ⅱ级14例，Ⅲ级16例。对照组，男16例、女14例，年龄25～75(56.9±8.2)岁，原发病变：慢性肾炎14例，高血压肾病7例，糖尿病肾病7例，狼疮性肾炎1例，肾盂肾炎1例；CKD分期：2期8例，3期12例，4期10例；心功能分级(NYHA分级)：Ⅱ级16例，Ⅲ级14例。两组患者性别、年龄、原发病、心功能分级等临床资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2治疗方法 两组患者均行常规治疗，包括控制血压，纠正贫血，纠正水、电解质平衡，低盐低蛋白低磷饮食，强心。同时采用肾衰宁胶囊、复方α-酮酸片延缓肾衰竭。治疗组在观察组基础上给予缬沙坦片(北京诺华制药有限公司，批号：x1599)，口服，每次80 mg，每日1～2次。前列地尔注射液(北京泰德制药有限公司，批号：2084B)20 μg加入100 mL生理盐水中静脉滴注，每日1次。治疗3个月后评价疗效。

1.3观察指标 ①治疗前后检查患者血常规、血尿素氮(blood urea nitrogen，BUN)、血肌酐(serum creatinine，SCr)、24 h尿白蛋白(urine albumin excretion，UAE)、尿微量白蛋白排泄率(urine albumin excretion rate，UAER)。②治疗前后检查患者全血黏度、全血高切黏度、血浆黏度、红细胞聚集指数。③采用彩色多普勒超声心动仪检查患者心功能指标，包括患者治疗前后左心室射血分数(left ventricular ejection fraction，LVEF)、左心室收缩末期内径(left ventricular end-systolic dimension，LVESD)、左心室舒张末期内径(left ventricular end diastolic dimension，LVEED)、每搏输出量(stroke volume，SV)、每分钟输出量(minute output，MO)。④治疗过程中监测患者血压、血糖、皮肤黏膜出血及黑便等不良反应。

2 结 果

2.1两组患者治疗前后肾功能改变 治疗3个月后两组患者UAE 、UAER、BUN、 SCr均有明显降低(P<0.05)，治疗组与对照组相比降低更显著，治疗后两组上述指标差异有统计学意义(P<0.05)(表1)。

2.2两组患者治疗后血液流变学参数改变 治疗3个月后，两组全血黏度、全血高切黏度、血浆黏度、红细胞聚集指数等指数均显著改善(P<0.05)，治疗组与对照组比较改善更明显，治疗后两组上述指标差异有统计学意义(P<0.05)(表2)。

2.3两组患者治疗前后心功能改变 治疗3个月后，两组患者LVEF、LVEED、LVESD、SV和MO均显著改善(P<0.05)，治疗组与对照组比较改善更明显，治疗后两组上述指标差异有统计学意义(P<0.05)(表3)。

表1 两组CRF合并CCI患者治疗前后肾功能改变

表2 两组CRF合并CCI患者治疗前后血液流变学参数变化

表3 两组CRF合并CCI患者治疗前后心功能指标变化

2.4不良反应 两组患者治疗前后均未见明显不良反应，观察组有1例患者静脉输液部位局部发红，2例出现消化道不适，均未影响治疗，未做特殊处理自行消失。对照组仅1例出现消化道不适，未影响治疗。

3 讨 论

研究显示[3]，70%～75%的CRF患者有不同程度的左心室肥厚和左心室功能受损。左心室肥厚是CRF患者最常见的心脏结构改变。左心室肥厚与血液中持续的血管紧张素Ⅱ(angiotensin Ⅱ，AngⅡ)水平升高密切相关，AngⅡ是肾素-血管紧张素系统-醛固酮系统的重要组成部分，CRF患者醛固酮系统被激活，可引起心肌细胞、间质纤维细胞、血管平滑肌和阻力血管细胞增生与肥大，导致心肌和心肌血管重构，进而使患者产生CCI，而CCI反过来又刺激神经内分泌细胞产生代偿性改变，增加心脏受损程度，严重者导致心力衰竭发生，病死率增加。因此，需要寻求一种更好的方法保护CRF患者的肾功能以及心功能，最大限度地降低病死率。

缬沙坦是一种特异性的血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARA)，可以选择性地与血管紧张素Ⅱ(AngⅡ)受体亚型ATI结合，可以有效地阻断醛固酮系统，抑制AngⅡ的释放，解除肾脏出球小动脉痉挛，调节肾小球分泌功能，改善肾小球滤过膜的通透性，减少蛋白尿的排泌[4]；同时还可抑制肾组织系膜细胞、内皮细胞、肾间质成纤维细胞和肾小管上皮细胞的增生，并抑制促纤维因子、趋化因子和炎性因子等延缓肾脏组织的硬化和炎性反应的发展，保护肾功能[5]。BUN、 SCr是目前临床上常用的肾功能指标，而UAE、UAER则用于评价肾衰竭早期患者的肾功能。本研究结果显示，两组患者治疗后UAE、UAER、BUN、SCr均明显降低，但治疗组降低更明显，表明常规治疗和缬沙坦联合前列地尔治疗组均可显著降低患者的尿白蛋白，而缬沙坦联合前列地尔治疗可更显著改善患者的肾脏功能和预后。

国外动物实验证实[6]，ATI受体拮抗剂使心室重构，逆转增生、肥厚的心肌，特别是心肌纤维化，其效果强于血管紧张素转换酶抑制剂。现代药理学研究证实，缬沙坦扩血管效应缓和而持久，且生物利用度高，其可增加机体的缓激肽水平，抑制心肌间质纤维化。同时增加心肌细胞内磷酸肌酸激酶的活性，增强左心室舒张功能[7]。本研究治疗组患者应用缬沙坦后，其LVEF、LVEED、LVESD、SV和CO等指标明显优于对照组，且未出现严重不良反应，说明缬沙坦可安全、有效地改善患者左心室功能，逆转左心室肥厚，保护心脏功能。

研究显示，前列地尔的药理作用包括：①参与肾素-血管紧张素-激肽系统的平衡调节，可改善肾小球内压，改善滤过功能。②可促进血栓烷A2抑制内皮素释放，解除出球小动脉痉挛。③抑制免疫复合物在基膜沉积，保护肾脏血管内皮细胞，抑制小球硬化进程。④ 抑制血小板活化和聚集，改善红细胞变形功能，改善肾小球微循环。⑤抑制Na+在近曲小管的重吸收，降低集合管对尿素的回收作用。⑥抑制系膜细胞和基质弥漫性增生。通过上述作用机制，前列地尔可改善肾脏组织和心脏局部微循环和局部血管的舒缩功能，降低血液黏度和血小板聚集，抑制血栓形成，有效地改善患者血液流变学指标，与缬沙坦起协同作用，可更有效地保护患者肾功能和心功能[8]。

综上所述，本研究结果提示在常规治疗基础上，联合应用缬沙坦和前列地尔治疗CRF合并CCI，可以更有效地改善患者的肾功能、血流变学，逆转心室肥厚，提高患者的生活质量。

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