应用硬质人工瓣环行三尖瓣修复术后早期资料分析

武素红，秦太昌，梁法禹，杨新卫，郭林静

功能性三尖瓣关闭不全（FTR）是临床上常见疾病，常继发于左心系统疾病，如二尖瓣狭窄等。三尖瓣反流是影响左心瓣膜病手术预后的重要因素之一［1］。近年来人们开始应用人工瓣环行三尖瓣环成形术，其近、中期效果令人满意。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2010年3月—2013年12月共应用三尖瓣成形环行三尖瓣成形术58例，年龄28岁～74岁，平均48岁；男32例，女26例；房缺合并三尖瓣重度反流5例，风心病，二尖瓣狭窄或／和关闭不全，合并三尖瓣中度关闭不全44例；二尖瓣关闭不全合并重度三尖瓣关闭不全9例，合并左房血栓11例，同期行主动脉瓣置换术及二尖瓣置换术（DVR）12例，行二尖瓣置换术（MVR）46例。

1.2 手术方法 静脉复合麻醉，低温CPB下行 MVR或／和DVR及房缺修补术，在心脏停搏下，用测环器测量三尖瓣环，选取合适大小的成形环，用7×17涤纶编织线沿瓣环间断水平褥式缝合（8～12）针，缝针穿过成形环上针距跨度要小于缝在三尖瓣环上针距的跨度，推送成形环入三尖瓣环，收紧缝线打结，成形环置入可在心脏跳动下或停跳下进行，成形术后可做注水试验或在心脏跳动下观察三尖瓣成形效果。

1.3 手术适应证 先心病或后天性心脏病，如MS等导致的右心扩大，三尖瓣环扩大而瓣叶、腱索及乳头肌正常的三尖瓣中-重度关闭不全的病人均可做三尖瓣成形术。由于三尖瓣关闭不全常继发于左心系统疾病，往往合并有不同程度的肺动脉高压，对于三尖瓣环扩大≥5.0 cm的轻度三尖瓣反流，有学者亦主张行三尖瓣成形术［2］。

2 结 果

全组病人均存活，无死亡，无Ⅲ度房室传导阻滞及人工瓣环撕脱等术后并发症，术后一周和6个月超声心动图（UCG）检测三尖瓣反流情况与术前UCG比较见表1，病人术前和术后6个月UCG资料见表2。

表1 三尖瓣成形术前术后UCG比较 例

表2 术前术后UCG资料比较±s）

表2 术前术后UCG资料比较±s）

项目 术前 术后6个月左房前后径（mm） 56±19 51±141）右房前后径（mm） 42±14 37±91）左室舒末直径（mm） 49±13 47±10左室收末直径（mm） 28±12 27±11右室前后径（mm） 23±17 20±71）左室射血分数（%） 55±6 54±5与术前比较，1）P＜0.05。

3 讨 论

FTR主要由于扩大的三尖瓣环造成，从20世纪70年代开始就有Kay，DeVega等方法，这些方法在术后早期确实有效，但从远期疗效来看却遗留下了FTR再次发作的问题。根据文献资料报道，约30%或更多的患者在De Vega修复术后再发生中至重度FTR，因此近些年逐渐开始使用人工瓣环成形手术，目前大多数资料认为人工瓣环手术治疗FTR是有价值的［3］。

FTR进行性发展，瓣环扩大，三尖瓣环失去了三维结构，变成了平面的二维结构。根据这些研究，使用能够保持三尖瓣结构的硬性人工瓣环实施手术，长期效果比使用软质三尖瓣环更值得期待，这是因为使用弹性软环仅仅可以实现平面三尖瓣修复，实施三尖瓣成形术最理想的是重建瓣环面，恢复到原有正常的三维结构，这样可以在很长一段时间内保持环的结构。德国莱比锡心脏中心的Pfammuller等［4］最近报道了820例应用人工瓣环行三尖瓣修复术的病例资料，其中415例应用人工三尖瓣软环，405例应用人工三尖瓣硬环（Carpentier-Edwards），随访（21.0±19.0）个月，随访率94%，术后中风、低心排综合征及再手术等不良事件发生没有显著差异。术后30 d，柔性环组和硬质环组死亡率亦无统计学意义。无论应用硬质还是软质人工瓣环行三尖瓣修复均有可接受的术后早期三尖瓣功能改善，应用人工三尖瓣硬环与术后更多的人工瓣环撕脱风险相关。

对于继发功能性三尖瓣反流病例需要手术处理的观点已达成共识，循证医学证据表明，无论有无瓣膜反流，只要存在明显的三尖瓣环扩大就应进行处理［5］。因为术前三尖瓣反流量与肺动脉高压显著相关，对于合并肺动脉收缩压高于40 mm Hg的患者，均应行三尖瓣成形术［6］。

应用人工瓣环做三尖瓣成形术应注意以下几点：手术最好在心脏停跳下进行，这样便于精确的测量瓣环径和准确的放置缝线；缝线在瓣环上的进针深度必须足够，以免组织撕脱。同时，缝针应远离传导系统、冠状窦和右冠状动脉，以避免医源性损伤；任何三尖瓣手术都要特别留意有无卵圆孔未闭，缝闭卵圆孔可减少未饱和静脉血右向左分流的可能性，尤其是在肺动脉高压时可减少血栓栓塞发生的危险；三尖瓣手术患者应考虑安置心外膜临时起搏器，尤其当同时行主动脉瓣和二尖瓣置换术时，多达25%的患者术后发生完全性房室传导阻滞。

从本研究应用硬质人工瓣环行三尖瓣修复术后的早期效果来看令人满意，未发生完全性房室传导阻滞、人工瓣环与三尖瓣环发生撕脱等并发症，但其中远期效果有待进一步观察和研究。

［1］ Nath J，Foster E，Heidenreich PA.Impact of tricuspid regurgitalion on long-term survival［J］.J Am Call Cardiol，2004，43：405-409.

［2］ Sellke Ruel，谷之祥.心脏外科手术技术图谱［M］.北京：北京大学科技出版社，2011：261.

［3］ Tang GH，David TE，Singh SK，et al．Tricuspid valve repair withan annuloplasty ring results in improved long-term outcomes［J］.Circulation，2006，114（suppl）：1557-1581.

［4］ Pfannmuller B，Doenst T，Eberhardt K，et al．Increased risk of dehiscence after tricuspid valve repair with rigid annuloplasty rings［J］.J Thorac Cardiovasc Surg，2012，143（5）：1050-1055.

［5］ Bianchi G，Solinas M，Bevilacqua S，et al．Which patient undergoing mitral valve surgery should also have the tricuspid repair［J］.Interact Cardiovase Thorac Sury，2009，9：1009-1020.

［6］ 袁晰，潘世伟，胡盛寿，等.改良三尖瓣成形技术治疗继发性三尖瓣关闭不全的中期效果［J］.中华胸心血管外科杂志，2012，28（5）：255-286.