非瓣膜性房颤患者发生出血性脑梗死的相关因素分析

刘 康，黎红华，廖光昊

出血性脑梗死（HI）是指在发生脑梗死后，由于缺血区血管重新恢复血流灌注导致的梗死区内继发性出血，影像学上表现为头颅CT或磁共振显示原有的低密度区内出现散在或局限性高密度影［1］。本研究选取非瓣膜性房颤合并脑梗死患者168例，分析非瓣膜房颤患者发生出血性梗死的危险因素。

1 资料与方法

1.1 研究对象 收集2010年12月—2012年12月在我院住院的168例非瓣膜性房颤合并脑梗死患者病例资料，所有患者均由24 h动态心电图证实心房颤动，心脏彩超排除心脏瓣膜性病变，脑梗死诊断符合全国第四届脑血管病会议的诊断标准［2］，并经头颅CT证实，其中35例发生了出血性梗死。出血性脑梗死组（HI组）35例，年龄71.11岁±9.05岁；非出血性脑梗死组（NHI组）133例，年龄72.73岁±11.44岁。

1.2 收集资料 收集研究对象性别、年龄、梗死类型、梗死面积、梗死累及部位、有无高血压病史、有无糖尿病病史、有无卒中／TIA病史，有无冠心病病史、是否有既往服用抗凝药物史作为影响因素，分析其与发生出血性脑梗死的关系。相关因素判定：①梗死类型，分为脑栓塞型和脑血栓形成型。根据头颅磁共振血管成像，其责任血管远端完全闭塞，无显影；脑血栓形成为动脉粥样硬化导致血管壁的粥样斑块形成，血管发生狭窄，其远端供血区供血不足的梗死，磁共振血管成像为责任血管发生狭窄，而非完全闭塞。②梗死面积，根据头颅CT或磁共振所示，按照Adama分型法［3］，将梗死灶分为大面积梗死组和非大面积梗死组。③梗死部位根据头颅磁共振DWI像所示急性梗死灶是否累及大脑皮质。④高血压病：既往已经确诊为高血压病或住院后不同时间测得收缩压≥140 mm Hg和（或）舒张压≥90 mm Hg达3次或3次以上。⑤糖尿病：既往已经确诊为糖尿病或住院期间空腹血糖≥7.0 mmol／L和（或）餐后2 h血糖≥11.1 mmol／L，并且结合糖耐量实验确诊。⑥卒中／TIA史：既往确诊有卒中或短暂性脑缺血发作史，且发病距此次发作时间超过2个月以上。⑦冠心病：有典型的心绞痛症状，并排除主动脉瓣病变、有明确的陈旧性心肌梗死的病史、有明确的急性心肌梗死、经冠脉造影检查发现冠脉狭窄大于70%。⑧既往服用抗凝药物：指在头颅CT或磁共振发现出血性脑梗死之前患者连续服用过的抗凝药物（如华法林等），且持续时间不少于2周。

1.3 统计学处理 应用SPSS 16.0软件分析，采用χ2检验。

2 结 果

脑栓塞（χ2=6．435，P=0.011）、大面积脑梗死（χ2=42．589，P=0.000）、梗死累及大脑皮质（χ2=46．570，P=0.000）、糖尿病史（χ2=11．589，P=0.001）在 HI组和 NHI组中比较具有统计学意义，其余因素高血压病病史、卒中／TIA史、冠心病病史、性别、年龄、抗凝治疗在两组中比较无统计学意义。详见表1。

表1 各影响因素与HI的关系

3 讨 论

对于脑栓塞、大面积脑梗死、梗死累及大脑皮质、有糖尿病史的患者较非脑栓塞型梗死、非大面积脑梗死、梗死不累及皮质、无糖尿病史的患者更容易发生出血性脑梗死。首先，脑栓塞后，由于自身因素的调节或外界药物等因素的作用，责任血管的栓子发生了溶解、碎裂或随血流移向远端血管，此时因远端的血管由于已发生缺血坏死，血管再通后，血液流过坏死的远端血管，造成血管的破裂而出血，形成出血性脑梗死。这一机制已被动物实验和连续的放射学检查所支持和证实。本组资料发现脑栓塞9 8例，其中发生出血的2 7例，占所有脑栓塞患者的27.55%，脑栓塞与非脑栓塞型梗死比较具有统计学意义，脑栓塞患者更易发生出血。其次，本资料大面积梗死患者72例，其中出血率为44.44%，是小面积或腔隙性梗死出血率的14倍多。对于大面积脑梗死患者，因其梗死面积大，容易造成坏死区周围脑组织的水肿，周围毛细血管受挤压发生缺血或血管壁的坏死、渗透性增高，当水肿消退后，梗死灶周边侧支循环的建立，缺血区周边的小血管过度灌注［4］，导致血管破裂或血细胞从受损的血管壁漏出，梗死面积愈大，水肿愈严重，侧支循环越丰富，出血的可能性愈大［5］。Kaarisalo等［6］、Fagan等［7］发 现大面积脑梗死者出血转化的发生率是小面积的12倍，其中有占位效应的大灶梗死是自发性出血转化的独立危险因素。Homig等［8］研究提示，头颅CT、头颅MRⅠ显示大面积脑梗死以及梗死后大面积脑水肿是HI的独立危险因素。

累及皮质的梗死容易继发出血可能与再灌注损伤有关。首先累及皮质梗死多为大面积脑梗死，其次由于大脑皮层血管供血为网状供血，侧支循环较丰富，当出现梗死后，侧支循环的开放使得坏死血管更容易发生再灌注而破裂出血［9］。本组中皮层梗死患者共5 7例，其中有3 0例发生出血，出血率高达52.63%。再次，糖尿病导致出血性脑梗死的风险增加，其机制目前仍不完全明确。本组中糖尿病患者36例，发生出血性梗死7例，与非糖尿病组比较后，导致出血性脑梗死的差异具有统计学意义。有研究表明［10］，脑梗死时血液中的高血糖能加重脑组织的损伤，加重脑水肿，使梗死面积扩大和进展为出血性脑梗死。Brodefick等［11］在动物实验中发现，高血糖可使出血机会增加5倍，出血范围扩大25倍，其机制相当复杂，可能与高血糖时梗死区局部酸中毒使血管内壁受损，毛细血管易破裂有关。本研究结果显示，高血压病病史与出血性脑梗死无明显相关性。考虑其原因，因高血压与缺血性和出血性梗死均有一定的相关性［12］，既往有服用抗凝药物史的29例，有5例发生出血，出血率为17.24%，而既往无抗凝药物服用史的患者139例，出血30例，出血率为21.58%，较前者更高，表示对于房颤合并脑梗死患者，既往长期服用抗凝药物治疗不会增加其发生出血性脑梗死的风险。但是既往有数据统计，长期服用阿司匹林或应用抗凝药物会增加出血转换的风险［13］，故对于房颤患者，长期服用抗凝药物治疗是否更容易发生出血性脑梗死，目前研究仍无一致定论。

临床上针对房颤合并脑梗死的患者，特别是对于梗死类型为脑栓塞、梗死面积大、梗死部位累及大脑皮质或有糖尿病史的患者，更应密切观察病情变化，积极采取适当的治疗措施，防止出血性脑梗死的发生。

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