20例老年淡漠型甲亢中医诊治

程 煜，魏军平，林江涛

(1．北京中医药大学，北京100029;2．中国中医科学院广安门医院，北京100053;3．中日友好医院，北京100029)

老年甲亢是指发病年龄在55～60岁以上的甲状腺功能亢进症。据统计，老年甲亢可占全部甲亢的4.7% ～11.36%，女性多于男性。老年人甲亢一般无甲状腺肿大及精神激动。而表现为神情冷淡，对外界漠不关心，且明显消瘦。有研究表明，老年人甲亢多为淡漠型甲亢，因其缺乏典型症状，所以容易误诊。国内报告误诊率为49% ～87%［1-2］。韦丽芳［3］报道39例老年甲亢患者中淡漠型12例(30.8%)，石振峰［2］报道老年淡漠型甲亢，主要表现为表情淡漠、郁郁寡欢、嗜睡、寡言少语。中医认为，甲亢属于瘿病［4］的范畴，其发生与地理环境，体质因素及神志失调有关。病位在颈前，与肝肾心胃脏腑有密切联系。老年人脏腑亏损，气血阴阳亏虚，或因久病伤正，正气亏虚，临床多表现本虚标实或虚实夹杂之症，症状多不典型，未表现出高代谢征候群，老年人甲亢多表现为腹泻、心律不齐，故临床常被认为是其他疾病，极易误诊和漏诊。老年人甲亢因其出现神志症状如神志淡漠，寡言少语，故多与肝失疏泄有关。笔者选取了20例老年淡漠型甲亢患者进行分析，总结如下。

1 临床资料

1．1 一般资料 收集中国中医科学院广安门医院2011年9月—2013年11月淡漠型甲亢病人共20例。男6例，女14例，年龄50～85岁，平均(59.23±10.11)岁。

1.2 入选标准 中老年人。出现震颤、易饥多食、怕热多汗、焦躁易怒、消瘦、突眼、甲状腺肿大等高代谢证候群。表情抑郁，眼睑浮肿。甲状腺功能检查确诊:血T3、T4升高，FT3，FT4明显升高，TSH甲状腺摄取率降低。131I吸收率异常。CDFI检查示甲状腺轻、中度弥漫性肿大，血流呈火焰状改变确诊为淡漠型甲亢。排除标准:不愿意参加本研究者，不合作及中途退出患者;有严重心脑血管疾病，精神病或其他原因不能配合的患者;同时参加其他研究者。

1.3 中医分型 分为气阴两虚、血瘀痰阻，肾阳亏虚、脾虚湿盛，肾虚不固、冲任失调，心肝阴虚，气滞痰瘀5型。

1.4 统计学方法 采用SPSS 17.0统计学软件包进行聚类分析和频数分析。

2 治疗方法

2.1 气阴两虚，血瘀痰阻型8例 治法:益气养阴，活血化瘀，化痰散结。方剂:生脉散加减。方药:麦冬20 g，五味子10 g，人参10 g，黄芪30 g，太子参20 g，旱莲草15 g，鳖甲 10 g，丹参15 g，远志15 g，白芍 9 g，浙贝母10 g，甘草6 g，红花10 g，半夏10 g，枳壳9 g，桃仁5 g。加减:便溏者加茯苓15 g，神曲10 g;甲状腺肿大者加鳖甲6 g，僵蚕15 g;汗多者加浮小麦30 g，糯稻根9 g;偏于阴虚者加生地黄20 g，玄参20 g，合二至丸、六味地黄丸;夹瘀血者加三七3 g，合桃红四物汤。

2.2 肾阳亏虚，脾虚湿盛型7例 治法:温肾健脾，温阳利湿。方剂:桂附地黄丸加减。方药:制附子9 g，肉桂 6 g，熟地黄 18 g，山药 15 g，山茱萸 15 g，茯苓 15 g，补骨脂9 g，夏枯草 9 g，白术6 g，陈皮6 g，罂粟壳3 g等。加减:手震颤者加钩藤18 g;眼球突出者加珍珠母9 g，枸杞子9 g;气虚者加黄芪18 g，党参18 g;阴虚者加玉竹9 g，玄参9 g，知母9 g;瘿核坚硬者加鳖甲6 g，穿山甲6 g。

2.3 肾虚不固，冲任失调型5例 治法:补肾固冲。方剂:桂枝加龙骨牡蛎汤合金匮肾气丸加减。方药:桂枝 6 g，龙骨 15 g，牡蛎 15 g，芍药 9 g，生姜 9 g，甘草 9 g，大枣9 g，熟地黄15 g，山药 15 g，山茱萸15 g，茯苓15 g，泽泻9 g，牡丹皮9 g，附子3 g，肉桂3 g等。加减:月经量少及衍期者，合以两地汤;失眠者加炒酸枣仁30 g。

2.4 心肝阴虚型1例 治法:养心安神，滋阴柔肝。方剂:天王补心丹合一贯煎加减。方药:丹参15 g，当归9 g，党参9 g，石菖蒲 10 g，茯苓 12 g，五味子 9 g，麦冬 15 g，天冬15 g，生地黄 9 g，玄参 9 g，桔梗15 g，远志10 g，甘草9 g，酸枣仁30 g等。加减:手颤者加钩藤15 g，白蒺藜9 g，白芍15 g;甲状腺肿大明显者加山慈菇9 g，生牡蛎30 g;心率快者加炒酸枣仁15 g，生龙骨 30 g，生牡蛎 20 g。

2.5 气滞痰瘀型1例 治法:行气导滞，活血化痰。方剂:二陈汤合桃红四物汤加减。方药:陈皮15 g，茯苓 15 g，半夏 10 g，当归 15 g，生地黄9 g，牡丹皮 9 g，赤芍9 g，川芎 9 g，红花 6 g，桃仁6 g，浙贝母 12 g，甘草9 g。加减:胸闷不舒者加全瓜蒌15 g，枳实9 g;声音嘶哑者加射干15 g，马勃10 g;脾胃虚者加山药15 g，白扁豆 9 g。

3 结果

3.1 误诊情况 20例患者均被误诊，平均误诊时间为60 d，最长达2年。90%患者被误诊为冠心病。

3.2 并发症 并发症发生率为40%，其中心血管系统症状占20%，消化系统症状占10%，神经系统症状占10%。

3.3 预后 确诊患者经特异性治疗，70%的患者在2月内腹泻症状消失，15%的患者在3月后症状得到控制，15%患者无效。

4 讨论

淡漠型甲亢的病因并不十分清楚，可能是由于甲亢得不到控制，机体严重消耗所致，也可能与交感神经对甲状腺激素不敏感或儿茶酚胺缺乏有关，也有报道［5］认为与缺镁有关，且血钙增高可能是淡漠型甲亢患者临床表现不典型的原因之一。对抑郁，发作性软瘫为主要表现的中老年患者，经对症处理效果差时，需考虑淡漠型甲亢［6］，对老年甲亢首选药物以他巴唑或丙基硫氧嘧啶为佳，适当选择131I治疗［7］。对于甲亢患者，既要用药干预，又要对其进行教育［8］。由于老年人的生理特点是正气衰减，精气不足，阴阳亏损，平衡失调，后天已亏，脾胃虚弱，病势复杂，虚实兼见［9］。在治疗中，应辨明虚实，以补其不足为治疗的第一要务，着重益气养阴，当以补益为基本原则，分别采取益气、养血、滋阴、温阳等［10-12］法方药，并结合实验室检查，做到及早诊断，及早预防，以免贻误病情。

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