人工关节置换术在髋关节结核中的应用

张会军(综述),朱昌生(审校)

(西安市结核病胸部肿瘤医院外科,西安 710061)

近年来,髋关节结核的发病率随着结核病的增高逐年上升,髋关节结核是四肢关节结核中较常见的一种,居全身骨与关节结核发病率的第3位,仅次于脊柱结核和膝关节结核。该病晚期常见关节软骨及骨的广泛破坏、关节变形、间隙狭窄或关节强直而造成疼痛和关节功能障碍，严重影响患者的生活质量。随着人工关节的发展和患者对生活质量要求的提高，用人工关节治疗髋关节结核，比关节融合术、关节成形术和截骨矫形术有很多优点，对改善髋关节功能、减轻疼痛、提高生活质量是一种很好且有效的治疗方法。本文就人工关节置换术在髋关节结核疾病中的应用进行综述。

1 人工关节置换术的概述

人工关节置换术已在临床应用多年，其置换技术和假体设计得到了不断改进。国外较早将人工髋关节置换用于髋关节结核[1-5]，而且大多效果良好。我国最早有关人工金属杯治疗髋关节结核始于20世纪60年代初，随访20多年，效果良好[6]。而对髋关节结核施行真正的人工关节置换术报道最早的是吴之康等[7]和马景崑[8]。在随后20多年里，国内外很多学者都进行了髋关节结核行人工关节置换术的临床研究，但目前缺少系统的大样本的资料分析。

2 手术时机

2.1静止期(晚期)髋关节置换术的适应证 目前大家普遍认同静止期的髋关节置换术，但静止期的判断标准有哪些，各方观点不一。Harkess[9]指出,髋关节结核人工关节置换术成功的基础是至少10年以上的静止期；吕厚山[10]也认为，静止期10年以上的中老年患者术后一般效果良好。近年来,国内学者提出对静止期超过1年的髋关节结核行全髋关节置换术。郑延贵等[11]认为，结核病变静止期越长结核复发率越低，但患者需要忍受长期病痛的折磨，难以接受，因此对静止期至少1年以上者可直接行关节置换术。夏冰等[12]认为，对于部分病程虽不很长，但经有效病灶清除及正规抗结核治疗后病情平稳，停药1年以上无复发因继发骨关节炎、关节疼痛、僵直而严重影响生活质量者，可考虑全髋关节置换术；并指出局部无静息痛、无结核菌毒血症状、红细胞沉降率正常、无新的死骨形成或死腔增加，可作为临床确定结核病灶是否静止稳定的主要观察指标。而徐明等[13]却认为，全髋关节置换术治疗髋关节结核的手术治疗时机以静止期3～5年为宜，活动期的患者不宜一期行病灶清除术及全髋关节置换术。

吴启秋等[14]认为，该手术的适应证为病变治愈或病变控制静止2年以上,近期无其他感染疾病,患髋肌肉条件良好,患者从事非长时间站立和行走工作,年龄在40～50岁者；对于儿童晚期全关节结核，15岁以下仅行病灶清除术，术后髋人字石膏固定3～4个月，待成年后根据患者恢复情况进一步治疗；并指出患者年龄为相对禁忌，可以放宽为20～90岁。

2.2活动期(早中期)髋关节置换术的适应证 对于活动期的髋关节结核患者行人工关节置换术,我国多位学者进行了支持手术的报道。周长民[15]认为，治愈型、活动型髋关节结核均可列为适应证，而且认为年轻患者及时行髋置换术更有意义，并指出术前充分抗结核，无混合感染，体温正常，红细胞沉降率<40 mm/h为手术的基本条件。李长军等[16]报道正规抗结核治疗6～9个月，肺结核和其他肺外结核处于静止或相对稳定状态，患者一般情况良好，无心、肝、肺、肾等禁忌证，红细胞沉降率接近正常者可考虑行关节置换。夏春等[17]认为，活动期髋关节结核由于病程短、病灶局限、髋周软组织影响小、骨和滑膜等结核病灶易于彻底清除，在抗结核药物应用基础上行全髋关节置换，可以获得较满意的疗效。

近年,国外文献报道活动期行髋关节置换术的越来越多，说明活动期髋关节置换术是一种发展趋势，可以更早、更好地解决患者的痛苦，提高生活质量。Yoon等[18]认为，与关节成形术和关节融合术比较，全髋关节置换术安全、有效，可以明显改善患者的关节功能，所有患者术后抗结核治疗1年以上，平均随访4.8年，无结核复发，结果满意。Neogi等[19]报道，活动期结核患者行髋关节置换术是一种复发率低、可以明显改善关节功能的方法，Harris评分在86～97分，随访25～58个月，平均41个月，无复发患者。Barfod等[20]也进行了临床观察，报道了1例初次感染结核55年后出现髋部疼痛、体质量下降和臀部肿痛，在抗结核治疗7个月后行髋关节置换术，术后随访至今无不良反应。

一期病灶清除同时行人工关节置换，应慎重选择手术时机，凡结核性炎症导致髋关节疼痛、功能障碍而明显影响生活质量的成年患者，术前规律抗结核4周以上,病变稳定,体温在37.5 ℃以下,红细胞沉降率正常或接近正常。无论中青年还是老年,只要无手术禁忌证,有明确手术指征，患者手术意愿强烈，可以行全髋置换以提高生活质量。

2.3禁忌证 髋关节结核行髋关节人工置换术的禁忌证同邱贵兴等[21]的观点一致，即全身状况差或有严重伴发病，难以耐受较大手术者；髋关节或其他部位存在活动性感染；全身或局部严重骨质疏松或进行性骨量丢失疾病；髋外展肌肌力不足或丧失；无法配合术后康复者；多部位或多脏器结核未有效控制者；手术部位合并结核性瘘管或窦道者。

3 手术疗效

国内许多学者[22-23]报道，晚期髋关节结核在正规抗结核、彻底清除病灶的前提下行全髋关节置换是安全的。我国鲁中荣等[24]对1例全髋结核置换的患者随访5年，发现效果良好。Laforgia等[25]报道了38例静止期髋关节结核置换术后5年随访结果，疗效满意。Eslkola等[26]和Kim等[27]均报道了静止期髋关节结核术后5年以上随访，效果良好。Vogelpoel等[28]报道了对静止期髋关节结核进行分期手术的效果，即先行髋关节融合术，2年后再行全髋关节置换术，5年随访结果：关节功能良好。

于志勇等[29]对12例活动期髋结核(不包括合并瘘管和混合感染者)在彻底清除结核病灶的同时,行一期人工关节置换术,10年以上随访结果表明疗效良好。潘水章等[30]对12例活动期患者行人工髋关节置换术，随访2～13个月，未见局部病灶复发，效果满意。Wang等[31]研究认为，活动期髋关节结核行人工关节置换术，是一种安全、有效的治疗方法，可以缓解疼痛症状，改善关节功能，通过彻底的病灶清除术及术后抗结核治疗，可以明显降低结核复发率。Yoon等[32]报道，早期全髋关节置换治疗活动期髋关节结核3例，效果满意，随访无复发。Kim等[33]报道了8例活动期髋关节结核全髋置换术后8年的随访结果，4例为一期关节置换，另4例行二期关节置换，均获得很好的疗效。Sidhu等[34]和Oztürkmen等[35]也认为活动期髋关节结核行人工关节置换术，安全、有效，随访无结核复发和移植物松弛等，关节功能改善明显。

4 手术方法

主要采用前外侧和后外侧入路，截除股骨头后,对髋关节囊应彻底切除,清除死骨,并尽可能切除关节周围病变的滑膜、窦道瘢痕,必须清除已破坏的髋臼软骨面,刮至正常骨组织下方有渗血为止。若髋臼变形较大，选用骨水泥型假体。股骨柄的置换，则根据局部病损的程度和骨质疏松情况决定。需要根据患者结核性脓肿、窦道、病灶范围等因素综合考虑，制订科学的个体化的手术方案。

5 假体选择

大多数髋关节结核患者都存在骨质破坏、缺损及周围骨质疏松，再加上手术清除时骨质丢失严重，髋臼变形较明显，或局部深浅不一，因此假体选择大多以骨水泥型为主，不仅可以应用骨水泥填充骨质缺损区，还可以增加髋臼假体的稳定性。同时，骨水泥填充过程中的聚合产热可以进一步杀灭结核菌，还可以让患者早期下地活动，一般术后2周就可以下地功能锻炼，有利于患者的康复。少数患者无骨质疏松或无明显骨缺损，可以根据具体情况使用生物型假体。

6 并发症及其防治

6.1结核复发 结核性患者最常见的并发症是局部结核病灶复发造成手术失败，这可能与术前、术后抗结核不充分、结核杆菌的耐药性、髋关节滑膜组织切除不彻底和术中结核灶残留较多等因素有关,个体差异性较大。所以，若病灶为静止期，术前红细胞沉降率正常，而术中也未见明显死骨、死腔或炎性滑膜、肉芽组织，仍建议术后抗结核治疗一段时期。若病灶为活动期,术前先抗结核治疗2～4周后，再行髋关节置换术,建议先行病灶清除术,待病情稳定后二期行全髋关节置换术，使术后结核复发率降至最低。Walczak等[36]认为，髋关节结核行人工关节置换术后结核复发率低。

6.2感染 近年来，全髋关节置换术感染发生率显著下降，这些感染与手术的污染有关，而且较长的手术时间和较大的手术暴露增加了污染的危险性。而预防性抗生素的使用仍然是预防感染的唯一有效方法。同时还应注意手术操作及手术环境的无菌性，术中彻底冲洗创口，术后有效引流以及加强营养和增强免疫力。

6.3脱位和半脱位 脱位和半脱位是全髋置换术后常见并发症，原因包括手术入路、软组织张力恢复不佳、假体设计和安放问题等。术前需要充分评估各个环节，降低其发生率。

6.4假体松动或股骨柄下沉 假体松动或股骨柄下沉是最常见的翻修手术指征，为预防其发生，使用骨水泥时，髋臼内软骨及盂唇必须彻底切除髋臼及股骨髓腔内的残余骨屑,必须彻底清除以保证牢固附着。骨水泥要填充均匀充足，无分层现象。切除股骨颈时保留股骨距，防止术后股骨柄下沉。

6.5深静脉血栓形成 深静脉血栓的发生有一些高危因素，如静脉血栓史、手术史或曲张史、高龄、恶性肿瘤、充血性心力衰竭、肥胖、长期制动等。深静脉血栓的预防有物理方法和药物方法，前者有抗静脉血栓袜子，下肢静脉泵，后者有低分子肝素、利伐沙班、阿司匹林等。临床中，对高危人群需要评估手术风险，预防血栓治疗。

全髋关节置换是髋关节功能重建最有效的手段之一，它既能解决疼痛，改善跛行，又能保存或恢复大部分功能，是较为理想的手术方式,越来越被大家认同[37]。总之，对于髋关节结核患者,全髋关节置换术可以清除结核病灶，改善髋关节的功能，解除患者的病痛。无论静止期还是活动期，通过全面的术前评估、正确的把握手术时机、充分的术前准备和系统的抗结核治疗，行全髋关节置换术是一种较安全和理想的手段。

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