三级健康宣教对穿支皮瓣转移术患者的疼痛管理

白 艳，徐晓燕,杜 棣,李 霞，凌云霞

疼痛是一种主观感觉，伴有不愉快的情绪活动和防御反应[1]。一般在夜间或清晨，人的生理状态处于低潮期，注意力比较集中，对疼痛反应能力较强。穿支皮瓣转移手术创面大，疼痛最早发生于术后1～3 d[2]，也是皮瓣成活的关键时期，疼痛可加重血管痉挛而致皮瓣血流减少或血管内凝血[3]。根据疼痛管理的目标，护士分级并按时、准确地给予评估及处理，是预防术后因疼痛引起血管痉挛而导致皮瓣坏死的关键。2010年6月～2012年10月，我病区收治210例皮肤软组织缺损、坏死行穿支皮瓣转移术患者，对其进行三级疼痛评估，加强疼痛护理管理，临床效果满意。

1 资料与方法

1.1病例资料 本组210例中，男179例，女31例，年龄3～61岁。受伤部位：上肢76例，下肢134例；受伤原因：重物砸伤62例，车祸伤51例，机器绞伤40例，电击伤31例，锅炉烫伤14例，蛇咬伤至皮肤坏死2例，刀砍伤10例。均行股前外侧穿支皮瓣转移术，皮瓣切取面积10 cm×5 cm～20 cm×9 cm。

表1 疼痛评估记录表

1.2规范化疼痛健康教育 教育目的：(1)让患者或家属掌握疼痛评分方法； (2)改变患者或家属对疼痛的错误认知。教育形式：实施三级教育的形式：(1)入院8 h内由接诊护士对患者或家属进行宣教；(2)入院第2 d由责任护士对患者或家属再次进行宣教；(3)术前1 d和术后第2 d由责任组长对患者或家属进行宣教，以强化前两次宣教内容，加深患者的认知。

1.3疼痛评估

1.3.1评估方法 选择适合患者的疼痛评分方法：文化程度高、沟通顺利者，选择数字评定法(number rating scale，NRS)[4]；儿童、老年人、文化程度低者，选择面部表情法(faces pain scale-revised，FPS-R)或五指法[5]。0分为无痛，1～3分为轻度疼痛(疼痛不影响睡眠)，4～6分为中度疼痛(睡眠受干扰)，7～9分为重度疼痛(疼痛严重干扰睡眠)，10分为剧痛。

1.3.2评估疼痛程度 (1)患者自评：护士进行疼痛评分前，让患者先评估自已疼痛程度，评估包括静息、活动状态的评分；(2)护士再评：患者自评2 min后，护士再进行疼痛程度评分，并与患者自评结果相比较，两者差异大时需重评。疼痛评分把握以护士评估为主导的原则。

1.3.3评估频次和时间 疼痛评分<4分者，1次/d，评估时间10：00；疼痛评分4～6分者，2次/d，评估时间10：00～14：00；疼痛评分7～9分者，4次/d，评估时间10：00～14：00～18：00～22：00；疼痛评分10分者，6次/d，评估时间10：00～14：00～18：00～22：00～2：00～6：00。每次评估后，护士将评分结果及处理措施记录在《疼痛评估记录表》(表1)中，直至患者自诉无痛。

1.3.4疼痛处理措施 (1)疼痛评分<4分时，护士给予非药物止痛措施：①心理疏导，认真听取患者对疼痛的主诉，并耐心解答患者疑问，创造轻松的氛围，通过耐心疏导减轻患者心理负担。②放松疗法，护士指导患者使用放松术，先嘱患者闭上眼睛深深吸一口气保持15 s，然后再慢慢呼气，接着嘱患者双手放于身体两侧，用力握紧拳头15 s后彻底放松拳头，体验放松时轻松、温暖的感觉。反复交替进行，每个动作5 min/次，根据疼痛的程度每日做2～3次。③分散注意力，向患者提供愉快的刺激，使患者的注意力转向其他事物，从而减轻对疼痛的注意力，如下棋、做游戏、听音乐、看报纸、聊天等都是分散注意力的好方法。(2)疼痛评分≥4分时，护士及时报告医师，由医师根据三阶梯药物止痛原则给予止痛措施，如口服塞来西布200 mg或生理盐水2 ml+帕瑞西布钠40 mg肌肉注射，护士遵医嘱给予药物干预，并观察药物不良反应。对疼痛耐受性比较差的患者，给予盐酸哌替啶50 mg肌肉注射，但此药不宜长期使用，以免成瘾。

1.4疼痛处理效果评定

1.4.1疼痛控制满意度 疼痛控制满意度是指患者住院期间对疼痛控制状况的一个总体评价，是从患者角度反映疼痛控制质量的总体状况[6]。患者出院当天由责任组长发放休斯顿疼痛情况调查表(Houston Pain Outcome Instrument,HPOI)[7]。使用其中的一个分量表即对疼痛控制方法的满意度，包括5项内容，每项均用0～10级数字评分法来评定，0表示没有缓解、一点都不满意；10表示完全缓解、非常满意。

1.4.2睡眠改善情况 每天清晨由夜班护士向患者或其家属询问患者睡眠情况，并与镇痛前作比较，记录于评估表中。

2 结果

通过对本组患者疼痛规范、系统的管理，皮瓣均成活。术前疼痛评分均<4分，经处理后，疼痛评分均为0分。术后疼痛评分4～6分150例，7～9分50例，10分10例，经干预后，疼痛评分均≤4分；给予镇痛后，患者每晚的睡眠时间由3～4 h增加到4～6 h,经出院当天反馈，患者对疼痛控制满意度达90%。

3 讨论

随着显微外科技术的发展，穿支皮瓣转移术在皮肤缺损修复中起着十分重要的作用。患者从受伤到创伤愈合的过程中，始终伴随着疼痛[8]。术后疼痛是影响皮瓣成活的常见因素，疼痛刺激机体可产生焦虑、烦燥、失眠、血压升高等一系列心理和病理生理变化，继而诱发血管痉挛，影响皮瓣成活及手术成功率。护士的健康宣教在整个疼痛管理过程中起着重要的作用，单一的健康宣教达不到预期的效果，患者在不同的阶段接受能力和注意力不一致，导致对护士的健康宣教内容不能深刻地理解。通过分别由接诊护士-责任护士-责任组长在不同的时段对患者进行三级疼痛教育的模式，加强了患者对疼痛知识的认识及相关知识的理解与记忆。

实施三级疼痛教育模式，也提高了护士对疼痛的认知，并认识到了健康宣教的重要性，转变了护士对患者主诉疼痛的观念，明确疼痛管理是护士的职责,健康宣教是护理日常工作中不可忽视的一部分，由过去让患者忍受疼痛转变为主动询问患者疼痛的情况；由过去按需给药转变为按时给药，护士在疼痛的护理中由被动变为主动。有效的疼痛教育管理可以减轻患者的痛苦，同时提高患者的满意度，融洽了护患关系，提高了手术成功率及皮瓣成活率。三级健康宣教模式可以及时地采取合理、有效的镇痛措施，以减轻或预防疼痛对身体和心理造成的一系列不利影响，使患者身心舒适，促进康复，从而减少并发症的发生。但引起疼痛的原因诸多，如年龄、性别、文化背景、情绪、个体差异、应对方式、治疗及护理等，都可对疼痛产生一定影响。因此，护士在对患者的疼痛教育评估中应多方面分析，对患者疼痛的管理应个体化、多模式，并建立在临床病情和患者期望目标的基础之上。

护士是患者疼痛的主要评估者，是疼痛处理的主要实施者，同时还是患者及家属的教育和指导者，在疼痛教育管理中起着关键的作用。疼痛的规范化管理在疼痛患者中的应用是现代医学发展的趋势，适应了现代医学模式发展的需要[9]，体现了对患者的人文关怀。通过管理，疼痛能得到及时有效的处理，减轻患者的痛苦，有利于疾病的康复及提高患者的生存生活质量，改善患者对治疗的态度，增加依从性，缩短平均住院日。

综上所述，对患者的疼痛进行持续、动态观察与评估，有利于改善患者睡眠质量，减轻患者焦虑情绪，能早期进行无痛功能锻炼，利于防止各种并发症的发生。

【参考文献】

[1] 赵继勇.疼痛干预学[M].北京：人民军医出版社,2002:311-313.

[2] 张春玲，孙胜男，张春燕，等.创伤骨科以护士为主导的疼痛管理模式研究[J].护理学杂志,2012,27(2):25-27.

[3] 卢陈勇.针对疼痛干预对吻合血管皮瓣转移后缓解疼痛的效果观察[J].中国民族民间医药,2012(2):19-20.

[4] 安丽.新编护理学基础[M].北京：人民卫生出版社,2006:254-255.

[5] 张菊英，周瑞芳，叶家微.五指法在疼痛评估中的应用[J].中华护理杂志,2005,40(6):409-411.

[6] 申华.浅谈疼痛管理的重要性[J].基层医学论坛，2012,16(11):1491-1492.

[7] 候丽莉，王峻，廖鹏，等.个体化疼痛管理对创伤骨科患者围手术期疼痛控制的影响探讨[J].护士进修杂志，2012,27(16):1477-1478.

[8] 赵雪梅，李秀梅.创作骨科患者疼痛的护理[J].现代医药,2006,22(14):2226-2227.

[9] 张丽红，祝安庆，严仕华.规范化管理在外科手术后疼痛病人中的应用[J].护理管理,2011,9(2):525-526.