1例十二指肠降部后壁穿孔修补术后高位肠瘘患者的护理

郭晓勤

湖南省郴州市第一人民医院普外科 湖南 郴州 423000

1例十二指肠降部后壁穿孔修补术后高位肠瘘患者的护理

郭晓勤

湖南省郴州市第一人民医院普外科 湖南 郴州 423000

肠瘘是一种严重的腹部外科疾病，一般分管状瘘和唇状瘘两种。唇状瘘无自愈可能，其特征是小肠黏膜外翻与皮肤愈着，如瘘口位置较高则其状如口唇。从瘘口可排出肠液、气体和食物，肠液中含有大量胆汁和胰液，刺激性和腐蚀性极强，瘘口周围皮肤糜烂、组织被腐蚀，体液丢失很多，造成脱水、酸中毒、低钾血症等，给患者精神和肉体造成极大的痛苦[1]，高位肠瘘是腹部手术后的一种严重并发症。因其高流量、高消耗性引起严重的水电介质平衡失调、感染、严重营养不良，多脏器功能衰竭，给护理工作带来了很大困难。我院在2013年12月收治了1例高位肠瘘患者，经肠内营养、充分引流、胆汁回输等护理措施，取得了满意的效果。现报告如下。

临床资料

患者，女，45岁。因十二指肠降部后壁穿孔、失血性休克、弥漫性腹膜炎、肺部感染、双侧胸腔积液、Ⅱ型糖尿病在外院行“十二指肠穿孔修补术”。术后3d十二指肠吻合口处引流管出现大量的黄色、浑浊的肠内容物，确诊为“十二指肠吻合口瘘、弥漫性腹膜炎、感染性休克”入我院再次手术。术中见腹腔内广泛粘连，肠管与肠管、肠管与腹壁，予以分离粘连，腹腔有内有大量黄褐色浑浊液，予以吸出约1200ml，进一步探查见右侧腹壁腹膜外脂肪完全坏死、后腹膜组织亦完全坏死，形成黑色、淤泥状物、恶臭，予以清理800ml固体样物及浑浊液体1500ml，十二指肠降部有一约2.0cm大小瘘口，有胆汁流出，胆囊底部荷包缝合，将引流管置入胆囊，自右侧腹壁穿出，并大量生理盐水反复冲洗腹腔干净，右侧腹置3双双套管自右侧腹壁穿出，切口下置引流管2根，术后患者出现高热、全身水肿、多脏器衰竭综合征(MOSF)。采取重症监护、抗感染、抑酶、加强肠内外营养、充分引流、胆汁回输等措施。术后23d在局麻下行右股内侧肌间脓肿切开引流术，术后43d在全麻下再次行腹腔脓肿清除术，6个月后十二指肠瘘形成窦道后自行愈合，痊愈出院。

护理

引流管的护理：患者身上有胃管、3双腹腔双套管引流管、空肠造瘘管、空肠营养管、胆囊引流管，切口下引流2根，导尿管等管道，因此必须保证引流管的通畅，准确记录引流物的量及性状。腹腔感染往往是外渗肠液未能充分引流，造成堆积所致。充分有效的引流对肠瘘愈合至关重要，同时避免了消化液对瘘口周围组织消化腐蚀作用，改善了局部愈合环境，有利于瘘口的早期愈合本例患者应用双套管持续低负压吸引，用0.9%生理盐水冲洗液，滴速50滴/min，吸引负压在20kPa。

营养的护理：术后合理充分的营养能改善患者的全身情况，有利于瘘的愈合。术后前3d采用全胃肠道外营养(TPN)，全部由深静脉导管滴入。第4天开放空肠营养管行肠内营养(EN)，随着EN的用量增大，肠外营养(PN)的用量也随之减少。肠内营养的量从500ml/d循序渐进增加到4000ml/d，PN完全停用，使用全肠内营养(TEN)，EN的早期开放，避免了TPN的代谢性及导管性并发症、肠黏膜萎缩、肠屏障功能受损、肠道细菌移位等[2]。①肠内营养的管理：第1天用等渗盐水进行试滴，第2天即滴注瑞素。从30ml/h，循序渐进增加至250/h，从低速到高速。后被自制流质所代替。直到4000ml/d左右。用新鲜鸡蛋牛奶、面粉、鱼肉类、果蔬类等食物，用多功能食物辗碎机加工成浆状，现配现用，适宜温度39℃。使用营养泵，通过配套输注管道，营养泵有仿真小肠蠕动，间歇性喂养，减少肠道反应。空肠营养管护理：每4～6h用温开水冲洗管道1次，保证管道的通畅。EN的使用过程中，密切关注患者有无腹痛、腹胀、大便的颜色次数形状。②胆汁回输：十二指肠瘘每日所外溢的消化液多达4000ml左右，在患者炎症控制，一般情况改善后，进行胆汁回输，每2h1次。用无菌单层纱布过滤，与肠内营养输注管道形成“Y”装置，同时进入空肠内，患者无不良反应。减少水、电介质的丢失，增强患者的消化吸收功能。该患者体重由原来的52kg增加到58kg，出院时达到了60kg。

伤口的护理：每班观察伤口情况，有无红肿，有无消化液渗出，按时伤口换药，每班观察伤口下引流管的情况，观察引流是否通畅，记录引流物的量、性质、颜色等。

特殊药物使用的护理：生长抑素可有效地减少消化液分泌，在肠瘘的预防及治疗中，扮演了重要的角色。使用过程中，注意剂量的准确，因半衰期只有1～2min，必须24h微泵持续使用，稳定性好，24h更换整个泵注系统。

[1]王仲迪.气囊导管隔离消化液早期手术修补治疗十二指肠瘘病人的护理[J].南方护理学报,2005,12(11):57-58.

[2]孙备.阶段性营养支持在治疗重症急性胰腺炎中的作用[J].中国普通外科杂志,2004,13(6):408-409.

R473.6

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1009-6019(2014)08-0145-02