环节质量管理模式在乳腺癌患者PICC置管护理中的应用

周娟 （长江大学荆州临床医学院 荆州市中心医院公共卫生科，湖北 荆州 434000）

胡君娥 （长江大学荆州临床医学院 荆州市中心医院肿瘤科，湖北 荆州 434000）

经外周中心静脉置管 （peripherally inserted central catheters，PICC）技术，因其留置时间长、能够安全的输注刺激性药物、保护患者血管、减轻患者痛苦、可由护士操作等优点近些年来被广泛应用于临床［1］。特别是在血管条件差、基础疾病多、治疗时间长的乳腺癌患者的治疗中发挥了重要的作用，但由于年龄、疾病、血管状况等影响，乳腺癌患者并发症不容忽视，为此我们从2011年开始探索如何以置管操作规范、管道维护质量控制、拔管后终末质量跟踪三个环节为出发点，建立乳腺癌PICC置管质量管理体系，通过临床实践，有效降低了并发症的发生，确保了患者的安全，具体报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象

2009年1月至2012年12月我院乳腺癌病房置管的174例患者。入选标准：均为女性乳腺癌且知情同意后需行PICC置管患者。2011年1月至2012年12月共142例为实验组，年龄 （45.88±7.93）岁；2009年1月至2010年12月共102例为对照组，年龄为 （47.67±9.77）岁，两组年龄、文化程度、疾病分期等差异无统计学意义 （P＜0.05。

1.2 方法

1.2.1 建立置管操作规范 集中管理，成立PICC置管小组，小组成员共20人，为已获得PICC置管资质认证并独立操作50例以上的技术骨干，组长、副组长由技术过硬的高级技术职称人员兼任。组织B超引导下置管培训班，进行相关理论知识和技能培训，在老师指导下完成B超引导下置管5例以上，才能获得B超引导下置管资格。完善置管前会诊和评估制度，通过医疗网络系统提出会诊申请，由1名组长和1名组员两人完成术前评估，根据血管情况确定穿刺部位、方式及穿刺人员。杜绝盲目穿刺，对于评估血管条件差及置管过程中送管困难的患者，采取B超引导下置管方法，大大提高了穿刺成功率，减少静脉炎的发生，杜绝了反复穿刺造成的局部渗血、血肿。

1.2.2 制定PICC管路维护规范 制定《PICC置管记录单》及《PICC置管维护单》，在置管记录中特别要求置管1周、1个月、3个月、半年、9个月、拔管前建议医生行血管超声检查。设立科室静脉置管维护护士，组织培训，经过理论和实践的考核合格，负责本科室人员培训，如实填写维护记录单，对并发症进行观察、记录、处置、上报，并对疑难问题提出会诊申请。PICC置管小组制定《PICC置管质量评价表》，每月组织对临床部PICC护理质量进行检查，完成质量分析。

1.2.3 实施终末质量跟踪上报制度 规范拔管流程，拔管前行血管超声检查，排除无症状血栓形成；由经过培训的置管维护护士操作，按照规范的操作流程采取导管前段及皮下段标本，进行微生物学检测。待检测结果回报后记录在维护单上，将完整记录单上传到PICC管理系统。

1.3 观察指标

建立环节管理模式后患者置管方式、一次置管成功率、留置时间、并发症发生情况、拔管后微生物学检测率。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 两组患者一次置管成功率、留置时间、微生物学送检率的比较

实验组患者一次性置管成功率为82.39% （117／142），远远高于对照组67.92% （72／106）。从留置时间上看，实验组为 （131.38±72.51）d，与对照组 （104.42±57.48）d相比，延长导管使用约1个月，微生物送检率亦从52.82% （56／106）升高至78.16% （111／142），差异均有统计学意义（P＜0.05）。

2.2 两组患者置管方式的比较

对照组直视下穿刺例数71例，B超引导穿刺例数35例；实验组直视下穿刺例数65例，B超引导穿刺例数77例；说明建立环节管理模式后置管方式从直视下穿刺向B超引导穿刺方式转变，B超引导穿刺率从33.01% （35／106）升高至54.22% （77／142）。

2.3 两组患者并发症发生情况的比较

对照组106例，导管脱出6例，导管阻塞4例，静脉炎1例，静脉血栓9例，导管相关感染12例；实验组组142例，导管脱出4例，导管阻塞3例，静脉炎1例，静脉血栓11例，导管相关感染12例；两组患者各种并发症相比较差异无统计学意义 （P＞0.05）。

3 讨论

PICC置管技术自20世纪90年代引入我国，主要适用于外周静脉血管条件差的患者或需要长期进行补液等静脉治疗的患者，以及需输注化疗药等刺激性药物和高渗、粘稠液体的患者［2］，为临床带来了便利，在临床应用日趋广泛。尽管PICC技术有很多的优点，但随着PICC应用领域的不断拓展，带来的并发症及异常情况如静脉炎、血栓形成、感染、导管异位、导管断裂、心律失常等也应引起高度重视，此外有臂动静脉瘘、神经损伤、呼吸窘迫等严重并发症的报道［3］，特别是乳腺癌患者可供选择血管少、用药种类多、留置时间相对较长，置管难度加大、并发症发生率高，特别是静脉血栓发生率高达40%［4］。本研究显示，静脉血栓的发生率最高，居乳腺癌PICC并发症首位。因此要根据乳腺癌患者特点，以预防并发症为主要目标建立PICC安全质量管理体系 。

变终末质量管理为环节质量控制，以置管操作规范、管道维护质量控制、拔管后终末质量跟踪三个环节为出发点，建立乳腺癌PICC安全质量管理体系，进行预见性规范管理，有效降低并发症的发生，确保了患者的安全。

本研究充分证实了这一点，研究组在一次置管成功率、PICC留置时间、微生物学检测率方面明显高于对照组，差异有统计学意义 （P＜0.05）。对照组、实验组静脉炎发生率分别为0.94%、0.70%，远远低于Moureau N［5］报道的15.15%。两组患者各种并发症均较低，差异无统计学意义 （P＞0.05），可能与并发症发生危险因素复杂、PICC管留置时间长 （约半年）、本实验干预因素并非导致各种并发症发生的主要原因、干预前护理措施符合标准等有关。

PICC置管作为一项专业性很强的护理操作技术，已成为一条建立患者血管通路的特殊 “生命线”［6］。随着技术成熟，越来越多血管条件不好的乳腺癌患者有置管的需求，同时对穿刺技术、管路维护、质量监控提出了更高标准，只有抓住主要环节管理，才能提升护理质量，降低乳腺癌PICC置管的并发症发生率。

［1］谈海燕，彭丽彬，等 .PICC小组的设立及应用效果 ［J］.护理实践与研究，2011，8（11）：8－9.

［2］唐晨曦，陈金华 .PICC信息管理现状分析 ［J］.护理实践与研究，2011，8（12）：143－144.

［3］周美玲，李惠萍 .中美两数据库中有关PICC并发症及异常情况的文献分析 ［J］.护理学报，2008，15（8）：14－17.

［4］唐桂荣，马金秀 .PICC置管质量管理研究进展 ［J］.华夏医学，2011，24（4）：506.

［5］Moureau N.Vascular safety：ItOs all about PICCs ［J］.Nurs Manage，2006，37 （5）：22－27.

［6］王国权，范静 .PICC技术管理体系的建立 ［J］.护理学报，2011，18（5A）：45－48.