退变性腰椎管狭窄行开窗减压术围手术期护理

冯珊 （荆州市第二人民医院，湖北 荆州 434000）

继发性退变性腰椎管狭窄症常见于中老年人，主要是因为三关节复合体 （椎间盘，与其相连的上下椎体及关节突关节）退变所致。退变性椎管狭窄患者年龄较大，一般在70岁以后，女性多于男性，病人常有慢性腰背部、臀部、大腿和小腿疼痛，有间歇性跛行。以往对严重的腰椎狭窄症多采取对病变段做开放性手术治疗，以达到充分减压的目的，但是该方法对脊柱后柱结构破坏较大，影响脊柱的稳定性，由此可导致脊柱失稳及晚期严重退行性变等一系列并发症［1］。我院自2009年1月至2011年7月采用开窗减压治疗多个节段腰椎间盘突出伴椎管狭窄患者80例，全部获得随访，疗效较好。现将围手术期护理体会报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组80例，其中男32例，女48例。年龄52～81岁，平均62.7岁。病程5月～12年，平均47个月。狭窄1节段23例，2节段36例，3节段17例，4节段4例。80例患者均表现出腰痛或下肢疼痛、麻木，伴有间歇性跛行75例，伴有大小便功能障碍7例。体检中直腿抬高试验阳性者17例，下肢皮肤感觉减退30例。症状和体征相符并主要症状为单侧者34例，两侧交替出现症状者46例。

1.2 疗效评定

治疗效果的评估按照改良的 MacNab标准［2］评定。优：症状完全消失，体征消失，活动恢复正常，工作生活恢复正常；良：症状明显缓解，偶尔加重，体征大部分消失或减轻，活动基本恢复正常，恢复原工作学习；差：症状减轻后不久又恢复原有疼痛，需常用止痛药，体征大部分如前，活动与治疗前基本一样或只恢复到正常的1／2，难以胜任原工作，自理受限；无效：症状、体征如治疗前或加重。

2 结果

所有患者术后均获得1～4年随访。疗效评定优67例、良9例、差3例、无效1例，优良率为95%，效果令人满意。

3 围手术期护理

3.1 术前护理

3.1.1 心理护理 此类患者病程往往较长，经过多方治疗，效果不佳，患者常有焦虑、悲观情绪，对手术充满恐惧或者怀疑手术疗效，对术后效果常常忧虑不定，严重者长期为此失眠，出现精神症状。因此，要注意观察患者的情绪表现，要做到针对性的心理护理措施，打消患者对疾病，特别是对手术的悲观、恐惧、怀疑的心理，坚立战胜疾病的信心，积极配合治疗和护理。应根据患者的病情、年龄、职业、人格类型等进行评估，做好心理护理。向患者介结病情、治疗方法、术前术后的注意事项，一一解除患者的顾虑，纠正其不正确的想法及观念。介绍病区内手术成功后的典型病例，患者之间互相交流沟通是很有说服力的，能给患者带来积极的影响，使其能树立战胜病患的信心，从而配合治疗。

3.1.2 术前准备 完善各种辅助检查，包括腰椎MRI、CT、X线，动力位X线，常规术前各项化验等。术前3d要指导患者训练床上平卧大小便，术前1d应行术区备皮，相关药物的过敏试验。术前常规禁食12h，禁饮8h。对于既往有便秘的患者术前晚上行清洁灌肠。

3.1.3 术前合并症 老年人常常合并心血管、呼吸及糖尿病等方面的问题。术前必须详细追问有关病史以及平时用药情况，充分考虑相关疾病和所用药物可能会对麻醉及手术造成的影响。术前应对心血管、呼吸功能、血糖等情况进行相应的诊疗，必要时请相关科室会诊，充分考虑患者的安全性。

3.2 术后护理

3.2.1 体位护理 病人术后全麻清醒返回病房，采取平托搬运法，保持身体轴线水平，避免扭曲。采取头偏向一侧，平卧6h，可压迫伤口，减少创面出血，以后每隔2h须协助患者翻身。护士双手置于患者髋部及肩部，嘱患者腰部尽量不用力，同时两手用力推动患者肩、髋作滚筒式翻身。

3.2.2 病情观察 术后24h常规持续低流量吸氧，行心电监护、血氧饱合度监测，严密观察生命体征变化，每4h测体温、心率、呼吸。对合并心脑血管疾病的患者，应每1h监测生命体征的变化，注意观察双下肢活动、感觉及血循情况，保持伤口敷料干燥，如被渗血渗湿，应及时更换。要询问患者伤口疼痛的情况，若疼痛严重应及时向医生反映，并遵医嘱行止痛药物处理。要避免患者因疼痛而扭动、燥动的情况。

3.2.3 引流管护理 要注意避免折迭引流管，保持其引流通畅，注意观察并记录引流液的颜色及引流量，若引流量较大，超过200ml／h，应考虑活动性出血，通知医生行相应处理；如无血性液体流出，应怀疑是否为引流管堵塞，应立即报告医师，协助调整引流管的位置。要做好床头交班，定时挤压引流管，避免形成血块引起堵塞，防止创面内积血。术后第2天，无明显引流液后应及时拔出引流管。

3.2.4 胃肠道及大小便护理 患者术后早期活动量减少，胃口不佳，应进食清淡可口、易消化、营养丰富的食物：如米粥、新鲜蔬菜、水果等。加强二便护理。本组患者均留置尿管，术后给予会阴部护理每日1次，行膀胱功能训练，术后1～2d及时拔出导尿管。本组有5例患者拔出导尿管后出现尿潴留，均再次导尿，严格行膀胱功能训练，留置导尿期间常规行膀胱冲洗，1次／d，数日后再次拔导尿管均能自行便尿。预防便秘的发生，教会患者沿结肠的走向按摩腹部，多饮水。如出现便秘，应交待其勿用力排便，以免出现椎管内出血的情况。应给予开塞露肛用或口服导泻药物，必要时清洁灌肠。

3.2.5 术后并发症预防

1）血管损伤：除术中仔细操作外，术后通过引流管观察有无出血现象发生。术后应平卧6h，压迫伤口，减少出血。要保持引流管通畅，术后引流量较大，较快时应及时通知医生处理。

2）脑脊液漏：术中如有硬膜囊撕裂，可能出现术后脑脊液漏，此时引流液为洗肉水样，应及时发现，病床采用头低脚高位，患者可俯卧位休息，伤口压两个盐袋，一般1周左右能自愈。

3）神经根刺激症状：由于手术探查神经根时会对其有所牵拉，可能激惹神经根，加重其炎症反应，表现为术后腰背部疼痛，下肢胀痛，麻木感。可遵医嘱应用甘露醇、激素 （地塞米松）及营养神经药，如维生素B1、腺苷钴胺等，可缓解症状，有助于神经功能恢复。并向患者反复解释出现症状的原因，有利于缓解患者的紧张情绪。

4）术后椎间隙炎：此并发症较为严重，多表现为剧烈的痉挛性腰痛，患者不敢翻身活动，多伴有持续性低热甚至间断高热。文献报道感染的原因有细菌性、无菌性、人体自身免疫性反应等，但更多认为是细菌性感染［3］。术前应治疗上呼吸道感染等情况，保证全身无炎症性疾病，体温正常。术前备皮时尽量小心细致，不损伤皮肤。术前应清洁身体，更换消毒手术衣裤，术前30min预防性使用抗生素，手术时间超过4h追加抗生素1次。术后静脉滴注抗生素治疗3d。本组病例由于严格按无菌操作原则进行各项操作，术后没有椎间隙炎的发生，必要时进行椎间隙治疗。

5）下肢静脉血栓预防：由于术后患者长时间卧床，下肢活动减少，易致血流缓慢、粘滞从而形成下肢静脉血栓，引起患肢肿胀、疼痛、皮温降低，术后功能煅练及双下肢静脉泵的应用可有效减少其发生。

3.3 康复指导

术后在医护人员的指导下根据病人的个体情况制定康复治疗计划，早期康复训练，以巩固手术效果，已成为临床医生的共识［4］。制定康复治疗计划，必须考虑患者的合并症和身体素质，要考虑患者的心肺功能情况，遵循循序渐进、量力而行的原则。给患者制定具体的恢复期康复计划：指导患者术后行双侧直腿抬高训练，腰背肌功能锻炼，及主动抬头活动。术后第1天在床上行功能煅练，术后1周带腰围下地活动，一开始活动半小时，以腰部能承受为宜，逐渐延长活动时间。术后3月为恢复期，在恢复期禁止负重及弯腰用力。要求患者适量保持对病情的关注从而形成良好的生活习惯，以尽早适应正常生活。尽量减少绝对卧床时间，减少老年人卧床并发症的产生。

4 小结

随着中国逐渐步入老年化社会，继发性退变性腰椎管狭窄病例日益增加。多节段开窗减压术在充分行椎管减压的同时，最大程度上保留了腰椎后柱结构的完整性，术后基本维持了腰椎原有的稳定性，长期效果令人满意。围手术期护理工作的重点是术前做好心理疏导，完善各项术前准备工作。术后要重视患者病情观察，及时做好体位护理、切口及引流管护理，大小便护理。加强康复指导及功能锻炼，促进患者的康复。

［1］于红，侯树勋，吴闻文，等 .多节段开窗术治疗严重腰脊管狭窄症 ［J］.中国矫形外科杂志，2000，7（7）：636－638.

［2］Macnab I Negative disc exploration.An analysis of nerve－root involvement in sixty－eight patients［J］.J Bone Joint Surg（Am），1971，53 （5）：891－903.

［3］刘玉杰，卢世璧，蔡幼铨 .腰椎间盘术后椎间隙感染 ［J］.中华骨科杂志，1999，16（12）：753－755.

［4］张向阳，周泰仁，曹德良 .中老年腰推间盘突出症伴椎管狭窄的手术治疗和术后康复 ［J］.上海医学，2000，23（12）：756－758.