安置心脏临时起搏器患者经尿道前列腺电切术的手术全期护理

周 容，肖 帆，刘兴珍

（重庆市第五人民医院麻醉科，重庆 400062）

经尿道前列腺电切除术（transurethral resection of the prostate，TURP）是治疗良性前列腺增生（benign prostatic hyperplasia，BPH）的金标准，其创伤小，恢复快，疗效好［1］。而对伴有各种缓慢性心律失常的患者手术时，会影响术中及术后的血流动力学稳定，严重时可出现心搏骤停，危及患者生命［2］。而临时起搏器能为老年患者在麻醉、术中及术后提供安全可靠的保障［3］。但有文献报道，对安置有心脏起搏器的BPH患者行TURP手术时，高频发生器产生的电磁场对心脏起搏器会产生不良影响［4－5］。临床上对安置心脏临时起搏器的BPH患者行TURP的手术护理报道很少。2002年11月至2013年4月，本科对9例安置心脏临时起搏器行TURP的BPH患者，实施手术全期护理，手术顺利，患者均安全度过围术期，取得较好的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2002年11月至2013年4月在本科行TURP且安置有心脏临时起搏器的BPH患者9例，年龄62～94岁，平均80.3岁。9例安置临时起搏器的患者中有6例病态窦房结综合征；1例冠心病、陈旧性前壁心肌梗死，完全性左束支阻滞，频发室性早搏；1例冠心病、不稳定型心绞痛、频发房性早搏；1例Ⅲ0房室传导阻滞（AVB）。按TURP危险分度，均为Ⅲ级高度手术危险。美国麻醉师协会（ASA）麻醉危险体质状况分级为Ⅳ级。

1.2 方法

1.2.1 手术方法 患者于手术当日先送入介入治疗室，由心内科医生行右侧股静脉穿刺，植入电极导管至右心室心尖部，起搏参数根据患者病情设定。术后由泌尿科医生及手术室护士接入手术室。采用持续硬膜外麻醉，取截石位。术中心电监护仪密切观察生命体征。8例使用Olympus前列腺电切系统，1例使用Olympus等离子电切系统，5%甘露醇溶液持续冲洗膀胱（等离子电切系统用生理盐水）。设置高频发生器电切功率为120～140W，电凝功率为60～80W，术中常规30min后给予呋塞米、高渗盐水预防稀释性低钠血症。1例术前诊断前列腺癌患者同时行双侧睾丸切除术，1例同时行无张力腹股沟疝修补术。术后放置三腔气囊尿管行膀胱持续冲洗。

1.2.2 护理

1.2.2.1 术前护理 （1）手术室护士术前1d参加病例讨论，与心内科、泌尿科、麻醉医生共同制订手术计划，以便术中密切配合，充分准备手术用物及急救物品，保障患者安全。（2）通过术前访视了解，9例患者最担心临时起搏器在术中出现问题，担心心脏停搏威胁生命。手术室护士针对性地给予心理护理，告知患者和家属安置临时起搏器的目的就是为了更安全的麻醉和手术，介绍手术团队，成功案例，帮助患者减轻恐惧心理，增强信心，积极配合手术。（3）介绍手术室环境，讲解手术大致过程，手术体位，指导患者有效配合及放松的方法。

1.2.2.2 术中护理 （1）预防寒战：提高手术室温度为24～26℃，电切灌注液加温为32～33℃，同时注意保暖。询问患者感受，调节室温，增加盖被，防止术中低体温，减少寒战发生，以避免加重心脏耗氧量［6］及寒战引起起搏器感知发生错误，导致心脏停搏［7］。（2）体位及穿刺部位护理：采用右股静脉穿刺置管，避免了气胸及锁骨下动脉损伤等严重并发症，但术中体位管理就尤为重要，避免电极打折、移位、甚至断裂，导致无效起搏而危及生命。接送时，嘱患者平卧位，限制穿刺侧肢体（9例都为右下肢）活动，避免身体翻动幅度过大；硬膜外麻醉时，取左侧卧位，禁止术侧卧位，右下肢在上伸直，勿弯曲；手术截石位时，先放置右下肢于支腿架呈伸展位固定，再放置左腿。手术结束，先将患者的体位改为头低脚高15°，再放平下肢。这样可以使心血管系统有一个代偿的过程，可以有效地稳定患者的循环和呼吸功能［8］。注意观察穿刺侧足背动脉搏动情况，皮肤的温度、色泽；观察穿刺部位有无渗血及血肿形成。穿刺部位用透明防水薄膜遮盖，既便于观察又避免被液体污染浸湿，发生感染。（3）降低电磁场干扰：心脏起搏器受外界电磁场影响的程度与电磁场的强度有关［9］，电磁场强度越大，起搏器受干扰越大，发生功能失常的可能性亦越大。术中将一次性双极电极板贴于左侧腿部远端，甚至小腿处，距离心脏起搏器大于30cm，使术中电流由前列腺处流向下肢远端，由此产生的电磁场远离起搏器，产生的干扰较小。手术时高频发生器采用小功率，能进一步降低电磁场的强度，本组患者将功率降低为120～140W，手术开始先行试验性短促间断电切，证实无干扰后再延长每次切割的时间，缩短手术时间。患者肢体勿接触手术床金属部分，手术过程中护士经常检查回路电极，防止负极板卷曲、脱落，避免发生漏电以及烫伤患者现象。（4）心电监测：持续心电监护，密切监测心率、血压、心电图波形、血氧饱和等。电切开始时，观察心电起搏情况有无受干扰，起搏器信号有无丧失夺获以及严重心律失常。由于高频电刀对心电监护仪的辐射干扰，显示图像出现无规律的干扰波，停止电切即显示正常，为了更安全的监测，术中配以人工方法监测生命体征。心内科医生全程监护，备好多巴胺、异丙肾上腺素、外用经皮起搏器及除颤器等抢救药品和器械，以备随时进行抢救。（5）防止TURS发生：安置起搏器的患者心肺储备功能明显低于其他患者，手术时间越长，术中低渗灌洗液吸收越多，发生心肺意外的可能性越大［10－11］。术中尽可能采用低压冲洗，电切灌洗液高度小于60cm，以降低电切时膀胱前列腺窝内压，减少水吸收。尽可能缩短手术时间，同时术中手术时间超过30min，常规静脉注射呋塞米10～20mg，手术时间超过1h，给予高渗盐水100～150mL，避免发生TURS。

1.2.2.3 术后护理 术毕与病房护士做好交班。继续加强体位护理，防止电极移位及深静脉血栓。持续心电监护直至取除电极导管24h后。控制输液速度，膀胱冲洗速度，不宜过快。保持引流通畅，观察引流液的颜色，及早发现有无术后出血，以便及时处理。

2 结 果

手术持续时间为30～120min，平均52min；切除前列腺组织10～50g，平均21g。术中、术后均未输血，术中患者生命体征平稳，心电图呈人工起搏心律，手术过程顺利，术后患者恢复良好，无手术并发症发生。安置临时起搏器7例患者，停临时起搏器取除电极导管时间为23～54h，平均31h；2例患者因病态窦房结综合征院外安置永久性起搏器。

3 讨 论

美国手术室护士协会（AORN）1981年提出了手术全期护理的概念，改变了手术室护士只择重于配合手术的传统模式［12］。手术全期护理模式具体是指：基于视患者为一独立之个体，针对患者术前、术中及术后的这段时间，依据其个别的健康问题和需要，运用所学的知识技能，提供各种专业及持续性的照顾，以促进患者恢复健康，减少伤害及并发症发生［13］。9例患者实施手术全期护理，提供术前、术中、术后专科护理，保证患者安全，顺利度过手术全期。

BPH多为60岁以上患者，生活自理能力下降，长期的下尿路症状及尿潴留影响患者的日常生活，导致患者焦虑、抑郁［14］。而心脏疾病的影响，更加重了术前心理负担。患者对TURP了解程度的增加，其焦虑越会得到改善［15］。

安置心脏临时起搏器的BPH并非TURP的绝对禁忌证。经过充分的术前评估，严格掌握适应证；心内科、麻醉科医师共同监护，稳妥术中处理，手术医生熟练的手术技巧，手术室护士做好手术全期护理，留置心脏起搏器的BPH患者仍可安全手术。手术室护士应该掌握临时起搏器的工作原理及护理要点，了解手术全过程，熟悉手术的各个环节。术前精心细致的准备，术中密切有序的配合，尽可能缩短手术时间，手术组成员之间的默契、协调一致是手术成功的关键。

（志谢：衷心感谢重庆市第五人民医院泌尿外科胡华教授、付炼老师给予的支持与帮助。）

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