后腹腔镜肾部分切除术治疗局限性肾癌的疗效分析

胡和平 景治安 李纪华* 毛长青

（郑州市第一人民医院，河南 郑州 450004）

后腹腔镜肾部分切除术治疗局限性肾癌的疗效分析

胡和平 景治安 李纪华* 毛长青

（郑州市第一人民医院，河南 郑州 450004）

目的 探讨后腹腔镜肾部分切除术（RLPN）治疗局限性肾癌的疗效和安全性。方法 78例局限性肾癌患者随机分为腹两组，腹腔镜组（RLPN）共45例，开放组（OPN）共33例；记录手术时间、术中出血量、术中热缺血时间、手术前后患肾肾小球滤过率、术后引流量、胃肠道功能恢复时间、术后住院时间、并发症发生率、及肿瘤学效果，并进行统计学分析。结果 全部手术均获成功。两组患者在围手术期并发症的发生率、患肾术后肾小球滤过率下降幅度等方面差异无统计学意义，RLPN组与OPN组相比，手术时间及术中肾脏热缺血时间长，差异有统计学意义（P＜0.05）；RLPN组出血量、胃肠道功能恢复时间、术后住院天数等方面均明显优于OPN组（P＜0.05）。平均随访时间18（1～36）个月，两组患者均未见肿瘤复发及转移。结论 与开放术式比较，后腹腔镜下肾部分切除术是一种安全、有效的手术方式，而且具有创伤小、恢复快、住院时间短等优点。

后腹腔镜；肾部分切除术；肾细胞癌

近20年来，随着腹腔镜技术在泌尿外科的迅速发展，RLPN得到了越来越广泛的应用，在治疗局限性肾细胞癌方面能最大限度保留残肾功能，且同时达到根治性肾切除术的肿瘤学效果[1]，正逐渐得到泌尿外科学者的接受和认可。我院于2010年6月至2014年6月收治的78例局限性肾癌患者采用这两种术式治疗，通过两种术式的比较分析，探讨后RLPN的安全性及疗效，报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料：我院于2010年6月至2014年6月收治的78例局限性肾癌患者纳入研究对象，依据患者意愿选择RLPN和OPN，其中RLPN组45例，OPN组33例。入选病例满足以下条件：①术前均通过测定血肌酐、尿素氮，总肾功能正常；②术前通过同位素肾图检查证实患肾功能正常；③术前通过超声、CT或MRI检查，均为局限性外生性肿瘤；④依据2002年版AJCC 的TNM分期临床分期为cT1N0M0；⑤排除合并肾脏内科疾病及全身系统性疾病患者，尿路梗阻患者在梗阻解除前也不予纳入。两组共78例，其中男53例，女25例；平均年龄（55.8 ±15.3）岁；肿瘤均为单发，直径（2.8±1.1）cm；左侧43例，右侧35例，上极28例，中极17例，下极33例；其中有合并症的患者共13例（冠心病3例，肺心病1例，糖尿病2例，高血压病9例）。两组患者基本临床资料比较见表1。

1.2 手术方法。RLPN组：行后腹腔镜肾部分切除术，患者取健侧卧位，适当抬高腰桥；于腋后线第12肋下缘做一2 cm切口，钝性分离至腹膜后间隙；用自制气囊置入后腹腔进行扩张；分别于腋中线髂嵴上2 cm处和腋前线肋缘下作一切口，置入10 mm及5 mmTrocar；逐层分离解剖层次以暴露肿瘤病灶；阻断动脉前静脉快速滴注肌苷，用哈巴狗钳阻断肾动脉并开始记录热缺血时间，切除肿瘤及周围0.5～1 cm的肾脏组织，用3-0可吸收线分2层连续缝合肾创面，再移走哈巴狗钳，恢复血流。标本取出体外后腹膜后置引流管1根，关闭切口。OPN组：采用气管插管全身麻醉，健侧卧位，取第11肋间或12肋缘下切口，按NSS常规行OPN，手术步骤与LPN组类似。

表1 两组患者基本临床资料的比较

1.3 数据分析：记录内容包括一般资料（年龄、性别、体质量指数），合并症、肿瘤直径，手术时间，出血量，术中热缺血时间，手术前后患肾肾小球滤过率（通过术前及术后3个月同位素肾图检查测得GRF数据）、术后引流量，胃肠道功能恢复时间，术后住院时间，并发症发生率，及肿瘤学效果。使用SPSS 17.0统计软件，组间计量资料比较采用t检验，组间计数资料、率的比较采用卡方检验，P＜0.05有统计学意义。

2 结 果

两组患者在年龄、性别构成、合并症、体质量指数（body mass index，BMI）、肿瘤直径等方面比较差异无统计学意义（P＞0.05，表1）。在手术时间、肾脏热缺血时间方面，开放组优于腹腔镜组（P＜0.05），在出血量，术后胃肠道恢复时间及住院时间方面，腹腔镜组优于开放组（P＜0.05，表2），两组间患肾肾小球滤过率的比较，包括术前、术后3个月患肾GRF及患肾术前后GRF下降水平，均无统计学差异（P＜0.05，表3）。

RLPN组出现3例并发症（6.6%），1例术后出现持续性严重肉眼血尿，保守治疗，血红蛋白仍进行性下降，于介入血管科的协助下行高选择性栓塞后治愈；1例术后发生尿漏，予保持肾周引流通畅，于术后15 d尿漏闭合；1例肾脏下极肿瘤患者误损伤上段输尿管，术中及时发现，并予以修补及内置双J管引流后治愈。开放组出现2例并发症（6.1%），1例术后出现寒战、发热，根据血培养药敏培养予抗感染治疗后痊愈；1例术后出现持续性肉眼血尿，予保守治疗后治愈。肿瘤学效果方面：78例患者病理证实74例为肾透明细胞癌，3例为肾乳头状腺瘤，1例为肾嫌色细胞癌，切缘均为阴性。术后随访3～36个月，复查B超及CT未见肿瘤残留及复发。

表2 RLPN组与OPN组围手术期数据比较

表3 RLPN组与OPN组术前后患肾肾小球滤过率

3 讨 论

随着医疗技术和患者就医意识的加强，局限性肾癌的发病率明显增加，局限性肾癌手术方式的选择成为泌尿外科医师研究的热点[2]。其手术方式逐渐向保留肾单位的方向发展，替代以往的根治性肾切除术[3]，随着腹腔镜技术的逐渐成熟，腹腔镜肾部分切除术在临床得到了越来越广泛的推广应用，由于其涉及到肾脏热缺血时间限制、切缘的准确定位及熟练的腔镜缝合技术，对于多数泌尿外科学者而言，仍具挑战性。

热缺血时间与术后肾功能的恢复密切相关。Porpiglia等[4]的研究指出，当热缺血时间＞30 min时即可能发生肾功能损伤，尽管这种损伤可以部分恢复，但仍建议术中热缺血时间尽量控制在30 min之内。本研究中RLPN组以“哈巴狗”阻断钳阻断肾动脉，阻断时间18～32 min，平均25.2 min；OPN组手术我们以无损伤血管钳阻断肾动脉，热缺血时间15～25 min，平均20.6 min；RLPN组热缺血时间明显长于开放组。鉴于肾小球滤过率能直接量化单肾功能的变化，我们的研究中对比了两组间患肾术前GFR、术后3个月GFR及术前后GFR下降幅度，结果显示RLPN组与OPN组患肾术后GFR均有一定程度下降，但两组间比较无统计学差异（P＞0.05），说明两种术式对患肾功能的影响无明显不同。故笔者认为，手术所致一定数量的肾组织缺失，对术后肾功能有一定影响，由于两组患者肾热缺血时间均控制在合理范围内（＜30 min），通过留存肾单位的代偿，组间患肾功能的变化无明显的差异。因此，缩短热缺血时间仍是改善肾部分切除术患者肾功能预后的重要手段。

肾部分切除术常见的并发症是尿漏、出血、肾功能不全、尿路梗阻及泌尿系统感染[5]，而RLPN与OPN相同，最为常见的并发症均为尿漏、出血，且并发症发生率相近，约4.1%～9.0%[6]，我们病例总结的结果为RLPN并发症发生率6.6%，OPN并发症为6.1%，并发症除1例感染外，余者均为尿漏和出血，与前者数据一致。笔者认为充分缝合切面基底及肾实质，不留死腔，是减少出血和尿漏的关键。我们采用新型带倒刺缝线及2层连续缝合的方法，必要时于每针出肾实质处线尾加用Hem-o-lok加压钳夹以防止松脱。对于深部癌肿切除，术中要仔细辨认集合系统的切口，精确缝合关闭集合系统。国内学者周立群等[7]报道腹腔镜下肾部分切除术损伤集合系统，致出血与集合系统连通或血肿、假性动脉瘤与集合系统形成瘘时会表现为持续的肉眼血尿，严重者可出现失血性休克。值得提出的是我们RLPN组中1例下极肾癌患者出现输尿管损伤，发生在开展此类手术初期，究其原因是开展手术初期，经验较少，局部暴露欠佳，且下极肿瘤与输尿管关系密切，易于损伤。建议RLPN对于肾下极肿瘤，应常规先游离上段输尿管及肾盂，避免误损伤。

在肿瘤学效果方面，保留肾单位手术预后可能与肿瘤的多中心病灶、肿瘤假包膜的不完整性、手术切除范围不够而致瘤细胞残留等有关[8]，但手术切缘对于肿瘤的安全边距，目前的文献仍无统一的结论，郑军华等[9]用基因芯片结果证实，肿瘤合理切除范围是距离肿瘤包膜0.5 cm。我们采用以冷刀细致、精确地切除肿瘤，手术切缘选择在距离肾肿瘤0.5～1.0 cm正常肾实质处，后腹腔镜肾部分切除术与开放术式均达到良好的肿瘤学效果，所有病例切缘均为阴性。术后随访3～36个月，中位随访18个月，所有患者在随访期内均无瘤生存，未见肿瘤局部复发。Permpongkosol等[10]比较LPN和OPN治疗局限性肾癌的5年生存率，发现LPN组5年疾病缓解率91.4%，5年生存率93.8%；OPN组分别为97.6%、95.8%，差异无统计学意义。综上所述，后腹腔镜肾部分切除术治疗局限性肾肿瘤与开放手术同样安全有效，且具有创伤小，恢复快，住院时间明显缩短等优势。对于RLPN术后长期的肾功能变化和肿瘤复发情况尚需要大样本及长期随访的研究以评价其临床效果。

[1] 张大宏,孙文超.保留肾单位的腹腔镜肾肿瘤切除手术方法及技巧[J].中华泌尿外科杂志,2006,27(5):332-334.

[2] 王强,李晓利,石炳毅,等.肾癌部分切除与根治性切除的临床荟萃分析析[J].中华临床医师杂志:电子版,2012,6(5):1231-1234.

[3] 姚子明,芦志华,胡敬海,等.后腹腔镜肾部分切除术治疗肾脏小肿瘤的疗效及安全性评价[J].中华腔镜泌尿外科杂志(电子版),2012,6(1):9-13.

[4] Porpiglia F,Renard J,Billia M,et al.Is renal warm ischemia over 30 minutes during laparoscopic partial nephrectomy possible? Oneyear results of a prospective study[J].Eur Urol,2007,52(4):1170-1178.

[5] Campbell SC,Novick AC,Streem SB,et al. Complications of nephron sparing surgery for renal tumors[J].J Urol,1994,151(5):1177-1180.

[6] Porpiglia F,Volpe A,Billia M,et al.Laparoscopic versus open partial nephrectomy:analysis of the current literature[J].Eur Urol,2008,53(4):732-742.

[7] 王宇,周利群.腹腔镜下肾部分切除术治疗中心型肾肿瘤的风险分析[J].现代泌尿外科杂志,2011,16(2):167-170.

[8] Castilla EA,Liou LS,Abrahams NA,et al. Prognositic importance of resection margin width after nephron-sparing surgery for renal cell carcinoma[J]. Urology,2002,60(6):993-997.

[9] 郑军华,孙颖浩.早期肾癌行腹腔镜肾部分切除术的相关问题思考[J].第二军医大学学报,2007,28(10):1045-1049.

[10] Permpongkosol S,Bagga HS,Romero FR,et al.Laparoscopic versus open partial nephrectomy for the treatment of pathological T1N0M0 renal cell carcinoma:a 5 year survival rate.J Urol,2006,176(5):1984-1989.

The Curative Effects of Retroperitoneal Laparoscopic Partial Nephrectomy in the Treatment of Localized Renal Cell Carcinoma

HU He-ping, JING Zhi-an, LI Ji-hua*, MAO Chang-qing
(The First People’s Hospital of Zhengzhou, Zhengzhou 450004, China)

Objective To evaluate the efficacy and safety of retroperitoneoscopic partial nephrectomy (RLPN) in the treatment of localized renal cell carcinoma. Methods 78 cases of renal tumors were randomly divided into two groups: 45 cases underwent retroperitoneoscopic partial nephrectomy (RLPN); 33 cases underwent open partial nephrectomies(OPN); variables compared included operation time, warm ischemic time, blood loss, amount of drainage,time of anal exsufflation, postoperative hospital stay, postoperative complication, glomerular filtration rate(GFR)and oncological results before and after partial nephrectomy. Results All procedures were successful performed. There was no significant difference in postoperative complication, amount of drainage and GFR of(P＞0.05). OPN group was superior to RLPN group in the operation time, warm ischemia time,(P＜0.05). But in blood loss, time of anal exsufflation, and postoperative hospital stay OPN group was inferior to RLPN group(P＜0.05). During the follow up of 1 to 36 months, no tumor recurrence or metastasis developed in the two groups. Conclusions Retroperitoneoscopic partial nephrectomy can be performed in a safe and effective manner comparable to open partial nephrectomies, and has the advantages of minimal invasion and shorter hospital stay.

Retroperitoneoscopy; Partial nephrectomy; Renal cell carcinoma

R737.11

：B

：1671-8194（2014）31-0016-02

*通讯作者