桡骨远端骨折的诊治进展

于占勇，李力更，刘会仁

·综 述·

桡骨远端骨折的诊治进展

于占勇，李力更，刘会仁

桡骨远端骨折是全身最常见的骨折之一，但近些年随着对于桡骨远端骨折研究的深入，伴随固定材料的不断改进，治疗方法也不断进步。根据个体情况选择合适的治疗方案，预防和减少并发症，提高患者生活质量仍是医生面临的重要问题。

桡骨； 骨折； 治疗

桡骨远端骨折是全身最常见的骨折之一，发生率约占急诊骨折的17%[1]。尤其在6～10岁儿童和60～69岁妇女多见[2]。其中关节内骨折占桡骨远端骨折的25%[3]。桡骨远端关节内骨折的治疗原则和其它部位一样，治疗目的是恢复关节面的完整平滑，维持解剖或接近解剖复位，尽力做到相对稳定的固定，恢复腕关节的稳定性，最大限度地保护腕部的功能[4-5]，对于桡骨远端稳定骨折多采用保守治疗。但近些年随着对于桡骨远端骨折研究的深入使医生对桡骨远端骨折治疗理念有所改变，伴随固定材料的不断改进及患者对治疗期望值的提高，手术治疗桡骨远端骨折的数量也逐渐增加[6]。

1 非手术治疗

尽管在短期效果上手术可以更好地恢复腕关节的活动，更好的维持复位后的位置，但目前尚没有直接的证据证明手术治疗的效果优于非手术治疗[7]。对桡骨远端骨折行非手术治疗更乐于被患者接受且可避免手术带来的相关风险。目前主要有石膏、支具、夹板固定3种方法。

1.1 石膏托外固定 石膏固定是静力固定，一般无移位的桡骨远端骨折可用前臂石膏托固定，有移位的骨折，整复后用前臂石膏上下托固定，以便肘关节和手指的充分活动[8]。复位后石膏固定的位置： 一般Colles骨折固定于掌屈5°～15°及最大限度尺偏位； Smith骨折固定于前臂旋后和腕关节背伸位，并且石膏过肘； Barton骨折外固定不容易稳定，在不能采用内固定的情况下，背侧Barton骨折固定于腕关节背伸及前臂旋前位，掌侧Barton骨折固定于腕关节掌屈及前臂旋后位。上述位置固定3周后改成腕关节中立位固定至6周[9]。Blakeney[9]指出闭合复位石膏外固定主要用于移位不明显的相对稳定的骨折类型。

1.2 支具固定 支具可以根据患者的手臂长度、骨折类型等设计，应用广泛，既可以做到有效固定，也可以根据情况随时调整。支具的适用证及应用同石膏托固定。有研究表明，支具能动固定不管从长期还是短期角度都不会增加骨折再发生的风险[10]。

1.3 小夹板固定 小夹板外固定是一种能动的固定方式，既能有效地控制骨折的对位，又充分体现了中医“骨肉相连，筋可束骨”的理论，能同时在肌肉运动中借助骨折周围的韧带、筋膜和肌腱的牵拉使骨折保持对位或纠正残余移位。夹板外固定能使手在允许范围内活动，利于患肢静脉及淋巴回流，促进肿胀消退。同时根据患肢的肿胀情况随时调整松紧度，避免因肿胀而造成缺血性肌挛缩。夹板属弹性固定，在保持骨折复位后局部外固定的同时又利用了夹板压力和相对固定时的肌肉收缩力，在骨折断端形成纵轴上的细微活动和间断的刺激应力促进成骨[11]。

上述3种方法从治疗效果看，O’Connor等[12]研究66例轻度移位的桡骨远端骨折，随机使用石膏托或轻质支具固定，随访6周后，发现支具固定在功能评分上更佳。Boutis等[13]通过随机的方法研究了96例5～12岁桡骨远端骨折伴有成角(<15°)的儿童患者，46例采用支具固定，50例采用石膏固定，结果显示固定6周后，在活动度评分及成角恢复上差异无统计学意义，但支具固定在早期更容易控制。Grafstein等[14]也用石膏和支具2种方法固定治疗有移位的Colles骨折，结果显示，在8周和6个月时两者在解剖学上的改变及功能的恢复方面没有显著差异。在临床应用中除了掌握其适应证外，还应当注意其并发症的发生，如骨筋膜室综合征。有学者研究发现过紧的固定肿胀的患肢会增加筋膜室的压力从而导致骨筋膜室综合征的发生，建议急性损伤应根据患者的症状随时调整松紧度[15]。桡骨远端骨折手法复位固定后可能出现骨折端再移位。Mackenney等[16]认为桡骨远端背侧压缩、干骺端皮质粉碎、韧带损伤等不稳定因素是骨折复位后再移位的主要原因。且再移位的桡骨远端骨折85%以上在石膏固定1周内发生[17]。因此应注意固定后随访，经X线检查一旦发现再移位，应该尽早再次复位或手术复位，以减少晚期的畸形愈合、疼痛、功能障碍等并发症的发生。

2 手术治疗

2.1 经皮穿针复位内固定 经皮穿针技术主要适用于关节外骨折，闭合复位后早期出现再移位的骨折，以及一些能闭合复位但无法靠外固定维持的关节内骨折。它具有手术简单、创伤小、二次取出容易、较少影响肌腱功能、对周围组织干扰小等优点。经皮穿针治疗桡骨远端骨折主要有： Lambotte技术、Bohler技术、Dcpalma技术、Uhl和Rayhack技术以及Kapandji技术。其中Kapandji技术是唯一将克氏针直接穿入骨折部位的经皮穿针固定的方法，克氏针不是直接固定骨折块而是起到支撑作用。Ruschel和Albertoni[18]报道，Kapandji技术治疗桡骨远端关节外不稳定骨折1年后的优良率达96.6%。Geraci等[19]用石膏外固定与经皮穿针内固定相结合的方法治疗81例桡骨远端骨折时发现，该方法可以获得优良的活动性，早期功能恢复好，并且可以减少关节僵硬及肌萎缩的发生率。指出该方法适用于A2-3及C1型骨折，不适用于复杂的关节内骨折及有严重的骨质疏松的患者。Wong等[20]比较石膏固定和经皮穿针固定两种方法对于治疗关节外骨折的效果，通过60例患者随机研究发现：在桡骨倾斜度、桡骨长度、掌倾角度上石膏托固定效果佳，在Mayo腕关节评分、愈合速度、时间、生活的质量及并发症发生方面两者没有显著差异。但目前经皮穿针多配合石膏托或外固定架使用防止骨折再移位。

2.2 外固定架固定术 外固定架是一种微创手术，目前临床上应用的外固定架种类众多，国外的如Hoffman、Orthofix、AO外固定架，国内的还有折叠式外固定架、矩形外固定架、组合式外固定架、单侧多功能外固定架等。当前外固定主要有桥接固定和非桥接固定两种方式。

2.2.1 非桥接外固定架固定 非桥接固定即非跨关节固定，是通过单独在桡骨的远近骨折端，使其向中间靠拢固定。这种固定方法允许腕关节的早期活动，但它要求桡骨远端有足够大的骨折块。Flinkkila等[21]用非桥接的外固定支架治疗前臂不稳定骨折随访16个月后在影像学和临床上效果均良好(功能恢复87%～98%)，但针孔的感染率达到了19%。

2.2.2 桥接外固定架固定 桥接固定即跨腕关节固定，几乎适用于除Baton骨折以外的所有桡骨远端骨折。其原理主要是根据"韧带复位"原理纵向牵引使骨折复位，并且能维持复位后骨的长度，中和应力，同时使较大的骨折块向桡骨纵轴靠拢，在骨折周围完整的软组织如肌腱、支持带、骨膜、韧带等提供的张力和外固定装置所提供的适当牵引力在牢固稳定的条件下，确保使骨折端复位稳定，直至骨折愈合。但它对桡骨远端关节面的塌陷和掌倾角的丧失不能稳定控制且对粉碎或关节内骨块常需经皮克氏针辅助固定。Egol等[22]将桥接固定配合经皮穿针术与锁定钢板内固定术在治疗不稳定桡骨远端骨折的效果进行了对比结果显示： 尽管使用内固定的患者在早期的腕关节活动范围上有明显的优势，但是这种优势随着时间的推移逐渐减弱，而早期的腕关节活动并没有临床重要意义。在影像学上及1年后两者的功能恢复上都没有明显的差别。但由于韧带自身表现为黏弹性，因此随着时间的推移其应力会变松弛而使骨折部位的牵拉力逐渐丧失而导致骨折再移位，所以需注意后期严密复查。

2.2.3 外固定架固定 是一种间接复位，但却能牢固固定，它不压迫周围组织，对骨折局部血肿及骨膜损伤小，又最大限度地保留了骨折端的血运，术后恢复快，符合骨折“BO”原则。鉴于其良好的固定效果，其治疗的适应证也在逐步扩大。但它不适用于严重骨质疏松的患者。针道感染是外固定架最常见的并发症。

2.3 切开复位钢板内固定 尽管很多桡骨远端骨折可以通过以上非手术或微创手术得以处理，但对一些极不稳定的骨折，如复杂的关节内骨折、Baton骨折等仍需切开复位内固定。有的学者认为切开复位内固定与保守治疗相比治疗效果差异无统计学意义。但对于手法复位来讲即使复位再好，外固定后也只能提供侧方挤压矫正力，对成角畸形纠正后有维持作用，但对桡骨轴向维持没有效果，尤其是斜形或粉碎性压缩骨折，在肌肉收缩作用下势必导致桡骨轴向短缩。Baratz等[23]认为，桡骨远端关节面移位>2mm，局部应力将增加27%～51%，同时应力中心大部分将转移到尺骨，产生腕关节位置和运动的变化，从而导致创伤性关节炎的发生。

2.4 内固定材料 切开复位内固定治疗桡骨远端骨折的材料有AO接骨板、T型普通板、T型锁定加压钢板(T-LCP)、Pi钢板等，目前应用最多的是T型普通板和T-LCP。近来关于T-LCP用于桡骨远端骨折的报道日益增多，疗效满意，逐渐得到大家的公认。T-LCP与螺钉构成内固定支架，可以避免术中为更好的显露而去剥离周边更多的骨膜，尽可能多地保留了骨的血运利于骨折的愈合。而且固定后稳定性强利于维持桡骨的长度及掌倾角、尺偏角的维持，为早期功能联系提供坚实的保障。大多数学者认为T-LCP用于桡骨远端骨折其生物力学稳定性优于其它T型钢板，且其具有更优越的抗轴向应力稳定性[24]。然而Anglen等[25]从治疗效果、不良反应、并发症等方面进行研究得出锁定钢板与非锁定钢板在疗效和并发症方面的差异无统计学意义。Pi钢板呈网眼状，治疗桡骨远端骨折时可根据需要进行裁切和塑形，允许在粉碎骨折区域放置多个螺钉和针，以适应骨碎块的解剖位固定。Sanche等[26]应用背侧Pi钢板治疗桡骨远端骨折的研究认为： Pi钢板治疗桡骨远端复杂关节内骨折是一种很好的外科手段，虽然有肌腱断裂等并发症的发生，但发生率并不高，而且这种最常见的并发症只发生在术后8个月内。

3 桡骨髓内钉

近些年出现了一种新型的桡骨髓内钉(micronail)，专门用于治疗桡骨远端骨折。其主要适用于AO分型中的A、B两型骨折。髓内钉经桡骨茎突处的皮肤小切口插入，骨折端复位后，通过导向系统在骨折远近端打入锁定钉固定。Tan等[27]报道治疗15例，3例出现短暂桡神经症状，临床及影像学疗效满意。Geerts等[28]用桡骨髓内钉治疗10例，6周后，1例出现再移位，1例出现腕管综合征； 4个月后，所有患者均获得良好的功能。该髓内钉是一种微创的方法，对骨折软组织的损伤小，同时能提供坚强的固定作用，术后可行腕关节全负荷锻炼，但手术操作有一定难度，目前临床应用较少。

4 腕关节镜技术

随着小关节镜器械的发展和更新，小型电动刨削设备以及特殊器械的发明等，腕关节镜技术已经从普通的检查技术扩展到诊断和治疗并行的技术。它适用于B、C型骨折。Fernandex和Jupiter[29]认为，桡骨远端骨折中舟月韧带损伤的发生率为30%，月三角韧带损伤的发生率为15%。吴伟东等[30]采用关节镜辅助、结合内、外固定治疗关节内骨折13例，12例获得随访，腕关节功能评价： 优6例，良5例，差1例。关节镜作为桡骨远端骨折治疗的辅助手段有以下优点： (1) 切口小，损伤小； (2) 可以直观的观察关节面的移位程度，使之良好的复位； (3) 可以观察关节软骨损伤情况进行精确复位，减少创伤性关节炎的发生； (4) 可以对腕关节韧带损伤作出早期诊断并给予处置。关节镜的手术时机一般选择在伤后4d，伤后3d内骨折端的出血影响操作，而7d后则可能出现镜下复位困难的情况。尽管关节镜技术还有其局限性，但在其辅助下经皮内固定的效果甚至优于切开复位内固定。

5 骨或骨替代物

桡骨远端骨折属松质骨骨折，骨折后骨皮质及关节面塌陷致桡骨长度短缩，尤其是老年骨质疏松的患者。在骨折复位后往往在骨折端及关节面下遗留空腔，不利于复位后的维持。所以治疗时常需进行骨或骨替代物的移植，目的是为关节内骨折块提供支撑，并可诱导骨生长促进骨折愈合，为早期功能练习提供保障。目前植骨材料有自体骨、同种异体骨、人工骨、及替代材料等。自体松质骨一直被认为是最佳的骨移植物并且作为检验其它骨移植材料的金标准。但自体骨来源有限，且会延长手术时间、增加出血量等缺点。同种异体骨移植费用高、数量有限、免疫排斥和病毒传播的缺点。此外还有骨水泥、陶瓷骨、羟基磷灰石等材料。

6 合并尺骨茎突骨折和下尺桡关节损伤的处置

尺骨远端骨折对腕关节功能具有潜在的重要意义。尺骨茎突骨折可使下尺桡关节的连续性和稳定性破坏，从而限制前臂的自由旋转。有研究发现下尺桡韧带[31]在尺骨远端分成两个主要组成部分，即中央凹和尺骨茎突基底。中央凹在尺骨茎突基底桡侧，它面积大并发出邻近垂直走形的纤维。尺骨茎突基底的面积较小，发出水平走形纤维。中央凹和尺骨茎突基底的纤维先融合后分别包绕关节软骨盘邻近的掌侧面和背侧面。在腕关节负重时下尺桡韧带中央凹附着点对下尺桡关节稳定性的作用较尺骨茎突附着点有更明显的作用[32]。桡骨远端骨折患者中50%合并尺骨茎突骨折，May等[33]在一组130例桡骨远端骨折患者中,71例合并尺骨茎突骨折(55%)，其中39%累及尺骨茎突基底骨折。有报道[34]3%～37%的桡骨远端骨折发生下尺桡关节不稳，而其中仅<10%的患者需要对尺骨远端进行手术治疗[35]。下尺桡关节不稳与三角纤维软骨复合体的重要组成部分的分离破坏有关，往往是由于直接撕裂了大量的纤维软组织引起或是由于其骨性附着点的骨折而造成。Nakamura等[36]通过对10例尸体标本研究发现当骨折位于尺骨茎突尖端和中部时没有出现DRUJ不稳，当尺骨茎突基底部骨折时有20%出现DRUJ不稳，而在尺骨茎突基底部斜行骨折时有70%出现DRUJ不稳。因此只有尺骨茎突骨折存在部分或完全性DRUJ不稳时才需要手术固定。若同时存在TFCC损伤可同时修复。

综上所述，伴随着对腕关节解剖和生物力学的认识不断深入以及人们对桡骨远端骨折治疗理念的改变及固定器材的进步，桡骨远端骨折的治疗方法也不断改进。由传统的夹板、石膏固定发展为经皮穿针内固定和外固定架的应用，使骨折的稳定性有了很大提高； 伴随着内固定钢板、桡骨髓内钉的出现以及钢板的改进，腕关节镜的应用等使治疗方法不断进步。但治疗桡骨远端骨折的最终目的是尽可能地恢复关节的解剖结构及关节面的平整，恢复桡骨的长度尽量做到解剖复位，坚强的内固定或外固定及早期功能练习。但由于每一个患者骨折情况各异，这就要求在选择手术治疗方法时应根据每一位患者、每一种骨折类型来制定个体化的治疗方案，采用多种联合的治疗以便取得最好的疗效。

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(本文编辑： 黄小英)

Progress in treatment of distal radius fracture

YUZhan-yong,LILi-geng,LIUHui-ren

(Department of Hand Surgey,Second Hospital of Tangshan,Tangshan 063000,China)

Distal raius fractures is one of the most common injuries of human beings.The fixation materials and treatment method has been improved in recent years. It is important to design the treatment programs on the individual characteristics of distal radius fractures,so as to prevent and reduce the complications,and improve the quality of life.

radius; fracture; treatment

1009-4237(2014)02-0176-04

063000 河北，唐山市第二医院手三科

李力更，E-mail：tseyllg@126.com

R 683.41

A

2013-08-18；

2013-09-16)