Ⅰ期局麻后前路联合手术治疗下颈椎骨折脱位伴关节突绞锁

刘加元，李业成，刘守正，张成亮，吴新铖

·经验交流·

Ⅰ期局麻后前路联合手术治疗下颈椎骨折脱位伴关节突绞锁

Treatment of lower cervical spinal fracture and dislocation combined with articular process interlocking by one-stage operation via the combined posterior and anterior approaches

刘加元，李业成，刘守正，张成亮，吴新铖

27例下颈椎骨折脱位伴关节突绞锁患者接受后前路减压前路内固定手术，术中无大血管、气管、食道、脊髓意外损伤发生，术后切口均Ⅰ期愈合，ASIA分级均有不同程度提高(1～3级)，感觉及运动评分较术前均有明显增加，未见内植物松动、脱落或断裂。植骨在3～6个月内融合，无假关节、骨不连发生，未发现钛网明显塌陷。

颈椎骨折； 关节突绞锁； 脊髓损伤； 手术

我院2006年2月～2012年6月共收治27例下颈椎骨折脱位伴关节突绞锁患者，采用局麻Ⅰ期后前联合入路手术，取得良好效果，报道如下。

临床资料

1 一般资料 选择标准： 术前完善检查证实骨折脱位伴关节突绞锁，分型为Allen 3、4型。男性21例，女性8例； 年龄26～76岁，平均53.6岁。致伤原因： 高处坠落伤11例，重物压砸伤5例，道路交通伤11例。受伤部位： C4/55例，C5/68例，C6/714例。27例均合并不同程度颈脊髓损伤，根据ASIA评分： A级9例，B级15例，C级3例。X线片及CT扫描显示关节突跳跃绞锁和严重序列不稳。MRI检查显示所有患者受伤节段脊髓前后方均受压，椎间盘及韧带结构损伤，T2加权像均示脊髓信号异常，提示脊髓存在出血、水肿等变化。入院后即常规行颅骨牵引。根据患者全身情况决定手术时机，如果条件许可，手术越早越好。

2 手术方法 术中持续颅骨牵引，先行后路手术，术后由侧卧位改为仰卧位，再行前路手术。

2.1 后路手术： 侧卧位，症状重的一侧在上。局麻成功后，取颈后路正中切口，显露椎板范围根据减压要求决定。行交锁关节突的撬拨复位，解除小关节突交锁。如需后路减压，则采用单开门颈椎管扩大成形术或椎板切除术。

2.2 前路手术： 仰卧位，局麻成功后，取右侧胸锁乳突肌内缘斜切口，安放牵开器，使椎间丢失高度或颈椎生理曲度得以恢复，切除相邻椎间盘，咬骨钳将伤椎大部咬除。椎体后缘骨皮质采用磨钻磨除或用刮匙及长喙状咬骨钳咬除，此时减压槽呈长方形，在牵开器维持状态下，采用钛网充填减压的椎体松质骨植骨。单节段前后路联合手术者椎间隙植入后路切取的C7棘突，去除牵开器，选择适当长度颈椎前路带锁钢板常规内固定。

3 结果 27例术中均无大血管、气管、食道、脊髓意外损伤发生，术后切口均Ⅰ期愈合，ASIA分级均有不同程度提高(1～3级)，感觉及运动评分较术前均有明显增加(P<0.05 )。术后发生咽喉部疼痛3例，声音嘶哑1例，C5神经根轴性症状1例，经治疗后缓解。髂骨供骨区出现疼痛、麻木1例，术后3周改善。27例脱位患者均获得复位并最终获得骨性融合。未见内植物松动、脱落或断裂。植骨在3～6个月内融合，无假关节、骨不连发生，未发现钛网明显塌陷。

讨 论

Ⅰ 期局麻后前路手术的优点如下： (1) 手术能涉及脊柱的所有韧带，可以切除损毁的韧带和椎间盘，解除关节突绞锁。这也正是前后路联合手术的优点[1]。(2) 后前路手术可以首先在后路解决复位时椎管后壁挤顶脊髓和关节突阻挡，避免前路手术的过度撬拨。前路患者术前在局麻下改为仰卧，术中切除后纵韧带和后纤维环，由于脊髓的后方没有对抗的骨性结构，有利于保护脊髓，避免加重损伤。(3) 直视下通过提拉棘突、撬拨或磨去部分下位颈椎上关节突，很容易使脱位或绞锁的关节突复位。因为其复位力量直接作用于关节突，易解锁、复位。最后再变换体位行前路减压、钛网内植骨融合，钛板内固定术，直接解除前路脊髓压迫，恢复了椎体及椎间隙高度、颈椎正常的序列和稳定性，同时前路内固定可提供更好的生物力学稳定。(4) 局麻下手术不但可避免因全麻插管引起脊髓再次损伤，而且创伤小，操作简单，特别适合基层医院在无术中神经监护设备的条件下开展。

Ⅰ期后前路手术注意事项： 在椎管尚未打开时，骨折的碎片可以下沉压迫脊髓，为解决关节突绞锁，后方入路应尽量向两侧分离椎旁肌，显露损伤关节突关节的关节囊和脱位的关节面。复位后在上位颈椎棘突上用巾钳打孔，然后用可吸收线将脱位的两棘突固定好，将脱位节段的棘突维持在一条线上，以避免造成医源性下颈椎旋转脱位。后路不行内固定，避免加重患者的不必要经济负担，也可以减少手术风险及缩短手术时间。术中操作动作轻柔合理，减压要彻底，特别是撬拨复位时配合要得当。绞锁的关节突切除不能太多，否则会造成复位困难。为防止继发性脊髓损伤，术中可应用大剂量甲泼尼龙。钛网或髂骨块放置要到位，防止过深或过浅，以免引起脊髓或食道压迫症状。术中局麻由浅入深逐层进行，颈后路深层局麻时应将注射器尾端向头侧倾斜，不可垂直或向尾侧倾斜，防止麻药误注入椎管，引起严重后果。

[1] 荣树，马兆钦，万建彬，等．Ⅰ期前后路联合手术治疗无瘫痪的严重压缩伸展型下颈椎骨折脱位[J]．创伤外科杂志,2009,11(5):426．

(本文编辑： 易 萍)

1009-4237(2014)02-0160-01

223600 江苏，沭阳县人民医院脊柱外科

R 681.53

B

2013-07-12；

2013-08-13)