骨水泥加长柄人工股骨头置换于高龄股骨粗隆间骨折的临床应用

曹治东，田开熙，苟景跃，李邦春，高劲谋

2005年1月～2014年1月，作者采用骨水泥型加长柄双极人工股骨头置换治疗高龄股骨粗隆间骨折52例，取得了较好的临床疗效，现报告如下。

临床资料

1 一般资料治疗52例，其中1例因术中骨水泥反应死亡，1例因术后深静脉血栓脱落致急性肺栓塞死亡，实际完整随访50例。男性18例，女性32例;年龄70～98岁，平均82．1岁。致伤原因:摔伤37例，道路交通伤13例。按Evans-Jensen分型:Ⅲ型25例，Ⅳ型18例，Ⅴ型7例;其中逆粗隆骨折12例。合并内科疾患前五位为:高血压、冠心病、糖尿病、慢性阻塞性肺病、心脑血管意外。骨密度检测T值-2．7～-3．5，平均-3．2。

2 治疗方法术前常规皮肤牵引，全面体格检查及必要辅助检查，据此做手术风险评估，并请相关科室及麻醉科协助处理，待病情允许后手术。手术采用标准侧卧位，改良Gibson后外侧入路，显露关节，大致复位骨折，保留股骨距约1．5cm做截骨线，截骨后保留破裂的大小转子、股骨距，并予复位，以钢丝固定，扩髓满意后，经试模，前倾10°～15°位植入假体真柄，若股骨距有缺损，以骨水泥重建，复位关节经测试及C型臂X线机透视均满意后，关节腔置引流管，分层缝合伤口。术中注意动作轻柔，避免医源性骨折。术后正规抗生素及预防深静脉血栓形成治疗，24～48h拔引流管，术后2周术区拆线。术后第2d患者即取半卧位，并行踝泵及股四头肌主动等长舒缩锻炼，第3d开始患髋屈伸功能及肌力锻炼，逐渐加大屈伸角度，2周后扶双拐下床活动，4～6周去拐完全负重行走。出院后前半年每月复查X线片，后半年3个月复查1次，以后每半年复查1次，行Harris评分［1］。

3 结果本组1例术中因骨水泥中毒反应死亡，其余病例手术顺利，平均手术时间57min(40～87min)，术中出血100～400ml，平均212ml，术中输血平均300ml。术后切口均Ⅰ期愈合，平均住院时间17d(12～30d)，术后平均随访时间19．8个月(12～60个月)。随访期间未出现假体感染、下沉及松动，未出现致死性肺部感染，1例术后第3d深静脉血栓形成并脱落致急性肺栓塞而死亡。髋关节功能恢复至或接近伤前水平44例，4例生活部分自理，有2例活动过多后出现患髋微痛。按Harris评分:优12例，良34例，可3例，差1例;优良率92．0%。

讨 论

股骨转子间骨折好发于老年人，骨质疏松明显，合并疾病较多，非手术治疗需卧床牵引较长时间，易并发较多并发症，甚至致命性疾病，即使成功卧床后，也易发生髋内翻，关节功能障碍，患者生活质量明显下降。内固定术虽然理论上能缩短卧床时间，减少卧床并发症，但因骨质疏松内固定难以提供满意的固定强度，特别是早期稳定性较差，对于高龄、重度骨质疏松、非稳定性骨折者，往往并不能明显缩短卧床时间，且易发生内固定并发症、骨不连、髋内翻畸形及患肢短缩。股骨头置换具有手术时间短，能提供确实的早期稳定性，使患者早期下床活动成为可能，明显降低卧床并发症率，特别适合高龄、合并症多、不能耐受长期卧床者以及骨质条件不好、骨折极不稳定者［2］。本组中有3例为内固定失败而改行股骨头置换。相对于全髋置换，手术时间短、创伤小的半髋置换更具优势，且高龄患者术后预期活动量不大，关节磨损不重，因此半髋置换也是合适的。本组所有病例均于术后2周即开始下床锻炼，未出现致命性肺部感染及尿路感染，术后并发症率仅为5．9%，最长5年随访期间未出现明显髋臼磨损。

由于粗隆间骨折的骨折线位置低于股骨颈骨折，为保持股骨长度，就不能使用原来为股骨颈骨折而设计的标准骨水泥型人工股骨头假体，因为插入股骨髓腔后股骨柄显得太短，影响假体的稳定性［3］，另外，因骨质条件太差，使用生物柄很难获得较好即时稳定性。因此，倾向于应用特制的骨水泥型长柄人工双极股骨头治疗合并严重骨质疏松的老年股骨粗隆间粉碎性骨折患者，以获得更好的早期稳定性［4］。

人工股骨头置换术过程中，一般先安置假体柄再复位骨折块，使骨折块与假体紧密贴合，有利于假体稳定，特别是大小粗隆的复位非常重要。需以大、小粗隆作为安置股骨假体的骨性标志，由于粗隆因骨折而移位，故术中应明确股骨假体的前倾角及股骨的长度，使大粗隆解剖复位，以恢复骨性标志，从而确定假体安放的相对位置。在术中可以大粗隆顶端为标志，将股骨假体柄与股骨体额状面前倾10°～20°插入髓腔，使假体股骨头的中心与原大粗隆顶端处在同一水平线上既可保持股骨的正常长度，又能保证髓关节顺利复位。重视髋关节周围软组织平衡，特别是髋外展肌的重建，避免医源性损伤外展肌于大转子止点。

综上所述，应用骨水泥型长柄人工双极股骨头置换治疗合并严重骨质疏松的老年不稳定、粉碎性股骨粗隆间骨折患者，能使其早期负重恢复行走功能，并降低并发症的发生率，只要严格掌握病例选择标准，不失为一种良好的治疗方法。

［1］Konan Sl，Tahmassebi J，Haddad FS．The development and validation of a more discriminating functional hip score for research［J］．HSSJ，2012，8(3):198-205．

［2］李德成，赵养学，张健，等．人工股骨头置换术治疗高龄不稳定性股骨转子间骨折［J］．创伤外科杂志，2010，12(6):511-513．

［3］Rodop O，Kiral A，Kaplan H，et al．Primary bipolar hemiprosthesis for unstable intertrochanteric fracture［J］．Int Orthop，2002，26(4):233-237．

［4］Beckmann J，Springorum R，Vettorazzi E，et al．Fracture prevention by femoroplasty-cement augmentation of the proximal femur［J］．JOrthop Res，2011，9(15):221-224．