左上腹巨大囊肿1例术后并发症的观察及护理

2014-03-25 17:06刘昌丹向永玉长江大学荆州临床医学院荆州市中心医院肝胆外科湖北荆州434020
长江大学学报(自科版) 2014年6期
关键词:上腹胃管血常规

刘昌丹,向永玉 (长江大学荆州临床医学院 荆州市中心医院肝胆外科,湖北 荆州434020)

腹腔囊肿的主要临床表现为腹部包块或伴有腹痛、腹胀等压迫症状,诊断可行影像学检查如B超、CT等[1]。小囊肿对人体危害不大,大囊肿需行手术治疗,方法有囊肿 (剖腹或腹腔镜)切除术,超声介入治疗 (抽吸囊液,注入囊壁硬化药物,可制止复发)。我科收治1例左上腹巨大囊肿患者,现将护理措施报道如下。

1 病例

患者男性,45岁。间断腹胀4月余,再发加重1周,于2013年8月8日以 “肝硬化”入住肝病科。PE:T 36.7℃,P 78次/min,R 20次/min,BP 90/60mmHg,面色晦暗,皮肤巩膜轻度黄染,尿黄,饮食睡眠差,大便正常。无过敏史,无烟酒嗜好,4个月前曾行脾切除术,否认血吸虫病史。辅检肝功能:TBIL 43.4μmol/L、 DBIL 12.9μmol/L、 ALT 41.9U/L、 AST 63.9U/L、 ALB 34g/L、γ-GT 66.7U/L。尿常规示蛋白微量,血常规:WBC 4.65G/L、Hb 137g/L、PLT 85G/L。PT 10.7s,CA125 37.06U/mL。肝胆脾彩超示肝脏病理声像图改变、左上腹包裹性积液?我科会诊考虑左上腹巨大囊肿 (形成原因:脾切除后,积液、出血未吸收,被包裹形成假性囊肿),8月14日转入我科,拟定在彩超定位下行经皮穿刺置管引流术,因与心脏、右肺临近,穿刺风险大,未行置管。于8月22日在全麻下行左上腹囊肿胃壁吻合内引流术,因病人有肝硬化,囊肿位于膈肌下,位置深,粘连严重,分离时出血凶猛,改行囊肿外引流术+囊壁取活检术,术后置有胃管、尿管、囊腔引流管、脾窝引流管及CVC管。23/8术后第1天,腹腔引流管引流出鲜红色液体约1000ml,囊腔内引流管引流出鲜红色液体约750ml。急查血常规示:Hb 85g/L,凝血时间延长7.8s,输注红细胞悬液800ml,新鲜冰冻血浆400ml,冷沉淀10U,白蛋白20g。行一级护理,告病重,持续心电监测并给氧,记录24h出入量。床边胸腔、腹腔彩超可见下腹部积液约2.6cm,胸腔内少量积液。腹部切口敷料大量渗血,肝功能示:TBIL 41μmol/L、DBIL 12.9μmol/L、AST 40.5U/L、ALB 30.8g/L。凝血功能示:PT 20.6s,延长2.4s,APTT 43.50s。复查血常规示:Hb 47.0g/L。腹壁及下肢水肿,应用利尿合剂脱水治疗。下午5时半病人呼吸急促36次/min,HR 120次/min,面罩吸氧,血氧饱和度95%左右,肺部听诊有哮鸣音,拔除胃管,行平喘化痰止咳治疗。24/8腹腔引流管引流出鲜红色血性液体约1150ml,囊腔引流管引流出血性液体约50ml,凝血功能示:PT 15.60s,延长2.8s,尿量约3900ml。输注冷沉淀10U,红细胞悬液400ml,新鲜冰冻血浆400ml,白蛋白20g。25/8腹腔引流管引流出鲜红色血性液体约150ml,囊腔引流管引流出血性液体约20ml,凝血功能示:PT 13.4s,延长0.6s,尿量约7400ml,拔除尿管。输注冷沉淀10U,红细胞悬液400ml,新鲜冰冻血浆400ml,白蛋白20g。体温升高38℃。26/8腹腔引流管引流出鲜红色血性液体约90ml,囊腔引流管引流出血性液体约280ml凝血功能示:PT 15.3s,延长2.5s,尿量约8500ml.输注冷沉淀10U,白蛋白20g。27/8腹腔引流管引流出鲜红色血性液体约100ml,囊腔引流管引流出血性液体约80ml,凝血功能示:PT 14.3s,延长1.5s,尿量约6100ml。停监护,停吸氧,进流质饮食。以后腹腔引流管及囊腔引流管引流液逐渐减少,肺部感染控制,呼吸平稳,体温正常,血象正常。30/8改进半流质饮食,拔除颈静脉。病检结果:纤维性囊壁样组织伴少许炎性细胞浸润。腹腔引流管9/9拔除,11/9日康复出院。

2 术后并发症的观察及护理

2.1 出血

与肝硬化失代偿、凝血功能差有关,表现为引流管引流出鲜红色液体,切口渗血。行持续吸氧,心电、血压、氧饱和度监测,严密观察病人意识、生命体征变化,监测血常规、凝血功能,观察切口渗血渗液、腹痛、腹胀情况,保持引流管引流通畅,准确记录24h出入水量,维持体液平衡,建立两条以上静脉通道,遵医嘱准确及时有效顺序输血:冷沉淀、新鲜冰冻血浆、浓缩红细胞、运用止血药物及行补液治疗,指导患者严格卧床休息。出血量大时需做好再次手术止血的准备。

2.2 肺部感染

与气管插管、留置胃管、手术有关,表现为呼吸急促,血氧饱和度低,双肺闻及哮鸣音,体温升高。严密观察病人呼吸次数,节律,监测血氧饱和度,体温及血象,准确应用抗生素及平喘、化痰药。鼓励病人做深呼吸,行雾化吸入,协助正确咳嗽排痰,定时翻身叩背。使用输液泵严格控制补液速度在50滴/分,减轻心肺负担。做好高热护理,必要时给予物理或药物降温,补充水、电解质,及时更换潮湿衣裤。留置胃管期间,行口腔护理,2次/d。

2.3 体液过多 (腹水、水肿)

腹水、水肿与肝功能损害致低蛋白血症有关。术前鼓励进食高热量、高蛋白、多维生素类软食,使用利尿合剂 (24h匀速泵入)行脱水治疗,监测电解质和血清蛋白水平,观察体温、腹围及水肿消退,改善肝功能,行护肝治疗,避免使用对肝脏有损害的药物,补充白蛋白,纠正低蛋白血症,加强皮肤护理,保持床单位清洁干燥平整,鼓励并协助病人翻身,预防压疮。

3 心理护理和健康教育

该患者治疗效果不理想,术后大量出血,住院费用高,家庭经济条件一般,家属不能正确理解,患者恐惧、焦虑,情绪低落。责任护士全面评估,了解患者和家属需求,进行针对性的心理疏导,热情处置,积极治疗,仔细倾听,耐心解释和安慰,鼓励患者在倾诉中发泄情绪,深入浅出讲解疾病相关知识和解答疑问,帮助树立战胜疾病的信心,引导患者保持稳定平和的心态,积极配合治疗。

[1]马校军 .腹腔囊肿26例诊治体会 [J].中国乡村医药杂志,2013,20(8):10-11.

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