《伤寒论》太阴病中权变治法探析

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(北京中医药大学基础医学院，北京 100029)



·文献研究·

《伤寒论》太阴病中权变治法探析

曾子芸，陈明*

(北京中医药大学基础医学院，北京 100029)

《伤寒论》太阴病中，太阴脾阳虚衰、虚寒之证，本应禁汗、禁下，但确有第276条太阴桂枝汤证之可汗，第279条桂枝加芍药证、桂枝加大黄证之调和脾胃气血阴阳及可下的权变治法。根据太阴病脉证并治篇中桂枝汤证、桂枝加芍药汤证、桂枝加大黄汤证三证疾病发展过程、机理及方药组成可以看出《伤寒论》太阴病中常法中的变法，即权变治法。亦在说明“辨证论治”的精髓所在。

伤寒论;太阴病;权变治法;桂枝汤;桂枝加芍药汤;桂枝加大黄汤

按六经传变，太阴病为三阴病开始阶段，主要表现为足太阴脾的虚寒证。《伤寒论》原文第277条曰:“自利不渴者，属太阴，以其藏有寒故也，当温之，宜服四逆辈。”说明太阴病主要病机为脾阳虚衰，故中阳不运，寒湿不化，治疗当以温中扶阳,运化寒湿为主。273条曰：“太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。若下之，必胸下结硬”，除说明太阴病主证为腹满而吐、食不下、自利益甚、时腹自痛之外，更指出太阴病“禁用下法”。因下利为虚寒证，若越下利则机体虚寒的现象就越加重，治疗应以温补法，若误用苦寒药攻下，则加剧寒湿凝结痞塞于胸膈。在太阴病中另有气血不和证等权变治法，分别论述如下。

1 桂枝汤证

《黄帝内经素问·评热病论》中曰：“人所以汗出者，皆生于谷，谷生于精”，其在说明人体汗液的来源是饮食水谷，谷食入胃，经脾胃腐熟运化，化生为精微，转化为汗液。太阴脾阳虚衰，若用汗法，汗出则脾阳更虚，内则造成脾胃里虚寒证更盛，外则造成营卫之气更虚而无法雇护肌表。因此，太阴病一般不使用汗法。《伤寒论》第276条属太阴经表证,曰：“太阴病，脉浮者，可发汗，宜桂枝汤。”按太阴病属里虚寒证，其脉应为沉迟弱，今见浮脉，说明邪气由里外传于肌表，被动用桂枝汤使机体微微汗出，邪随汗出而解，达到祛邪而不伤正。又太阴脾胃虚寒，脾胃为气血生化之源，治用桂枝汤通过调和脾胃之功，达到调和气血、阴阳、营卫。故以桂枝汤发汗治疗太阴经表证最为适宜，在外既能解肌发表以祛太阳表邪，在内又能温补太阴里虚寒证。

例1.蔡某，女，45岁，2010年4月17日初诊。患者恶风怕冷易疲劳，手脚凉，肩紧，胃怕凉，喜热饮，眼红有血丝，月经不规律，易早醒，大便稀，舌淡，苔白。方用桂枝汤合四逆汤加减:桂枝10 g，白芍10 g，生姜3 g，大枣4 g，甘草6 g，炮附子10 g，干姜10 g，桑叶10 g，菊花10 g，枸杞子15 g，茯苓10g。7剂，水煎服，1剂/d。4月27日2诊：头怕风仍有，微汗，口渴好转，眼泪见少，大便好转，舌淡红少苔。方用桂枝汤合四逆汤加减：桂枝15 g，白芍15 g，生姜3 g，大枣4 g，甘草6 g，炮附子15 g，干姜10 g，桑叶10 g,菊花10 g，枸杞子10 g，远志10 g，柏子仁10 g。7剂，水煎服，1剂/d。

按:表邪内陷必伤里气，此病患外有太阳营卫不调之恶风怕冷，内有太阴脾胃功能不和导致气血生化之源失常与少阴脾肾阳虚、阴寒内盛之象，故见手脚凉、肩紧、胃怕凉、易疲劳、大便细等症。方用桂枝汤合四逆汤加减，外能解肌发表以祛太阳之表邪，内能温补回阳其虚寒之象。

2 桂枝加芍药汤证、桂枝加大黄汤证

2.1 桂枝加芍药汤证 《伤寒论》第279条曰:“本太阳病，医反下之，因而腹满时痛者，属太阴也，桂枝加芍药汤主之；大实痛者，桂枝加大黄汤主之”。本桂枝加芍药汤证、桂枝加大黄汤证是属于脾胃气血不和之证。太阴脾虚寒者见腹满而吐、食不下、自利益甚；太阴脾湿热者见手足自温、身发黄;阳明燥满实热者见胀满时痛、腹满不减、腹痛不减。然279条文中未见上述之证，因此，非太阴虚寒或湿热之证，亦非阳明燥满实热之证。脾居中焦与胃相表里，脾胃为气血生化之源，今太阳病误下，邪气内陷于太阴脾，脾胃运化水谷精微功能失司，气血生化无源，则无法濡养脏腑经络，脏腑机能活动衰退，故导致太阴脾本身气血不和之腹满时痛，气不和则气机壅滞而见腹满，血不和则经脉拘急而见疼痛，故本证属于太阴脾胃气血不和之证，治当以桂枝加芍药汤调和脾胃气血阴阳。

刘渡舟教授认为[1-2]:“此病是血分病”“见肝之病，知肝传脾”，脾本身气血不和与肝有关系，脾血不和则肝脾之间血脉也不利，方中重用芍药，和脾阴、发肝木，为土中泻木之法。调和肝脾血脉，可使血脉拘急得到缓解，达到治疗腹满腹痛之功。桂枝、生姜温阳健胃，调和气分有理气通气作用，以治疗腹满。全方达到调和脾胃气血阴阳之功。

例2.熊某，男，4岁，2012年10月13日初诊。患儿先天小肠异常，术后腹泻便溏。刻下症：腹痛，便溏，手足凉，外感病经治后咳嗽、高热等症减轻，现流清涕，苔白、脉细。方用桂枝加芍药汤加味：桂枝5 g，白芍15 g，生姜3 g，炙甘草6 g，大枣3 g，砂仁6 g，苍术10 g，炒白术6 g，荆芥3 g，防风3 g。6剂，1剂/d，水煎服。2012年10月20日2诊：服上方后，腹痛不显，外感症状明显，转治外感。

按:太阳之邪内陷太阴，脾胃功能失司，气血生化无源，则脏腑机体失于濡养，故导致腹痛，便溏，手足凉；又脾本身气血不和与肝有关系，脾血不和则肝脾之间血脉亦不利，故方用桂枝加芍药汤加味，以达调和脾胃气血阴阳之功。

2.2 桂枝加大黄汤证 桂枝加大黄汤既是调和太阴又是泻下阳明的治疗方法，“大实痛者”，因阳明与太阴相表里，太阴之病外传于阳明，导致阳明腑气不利，而出现大实痛。此时加上大黄以通利大便，方中桂枝、甘草、大枣有助大黄缓解泻下之力，使其虽泻下而不伤正气，全方达到调和脾胃气血阴阳之功。因此，桂枝加芍药汤、桂枝加大黄汤可谓是治疗太阴病中的权变治法。

例3.李某,男，36岁，腹痛下利红白，里急后重，每日三四次，经年不愈，而治疗罔效。切其弦而任按，舌苔黄而质绛。方用桂枝加大黄汤：桂枝6 g，白芍18 g，生姜9 g，炙甘草6 g，大枣7枚，大黄6 g。嘱1次煎服。服药不久而大便作泻，皆黏腻臭秽之物。从此而下利日见轻缓，因此获愈。

按:太阴脾胃气血不和，又伴有凝滞之邪，积邪不去，则下利不能止。故法当通因通用，治以桂枝加大黄汤，扫除肠中腑秽则病可愈。

3 体会

在《伤寒论》太阴病中，太阴病属虚寒之证，治疗当以温中扶阳，运化寒湿为主。若治以汗法，恐汗出则脾胃里虚寒证更盛，营卫之气更虚而无法顾护肌表；若治以下法，恐越下利则机体虚寒之象越重。然张仲景借可汗之桂枝汤、可下之桂枝加芍药汤、桂枝加大黄汤以说明治病重在辨证论治，观其脉证，知犯何逆，随证治之，切不可拘泥病于何经当中。

[1]刘渡舟.刘渡舟伤寒论讲稿[M].北京:人民卫生出版社,2008:311-312.

[2]刘渡舟.刘渡舟医学全书[M].台湾:启业书局,1998:548-550.

TheanalysisofexpedienttreatmentforTaiyindiseaseinTreatiseonFebrileDiseases

ZENG Ziyun,CHEN Ming*

(Basic Medical School of Beijing University of TCM,Beijing 100029,China)

This paper mainly discusses the expedient treatment for Taiyin disease inTreatiseonFebrileDiseases.Spleen yang deficiency of Taiyin has cold syndrome.So perspiration and diarrhoea should not be induced.However,perspiration can be induced with Ramuli Cinnamomi Decoction according to No.276 principle inTreatiseonFebrileDiseases.Moreover,diarrhoea can be induced with Cassia twig and Paeoniflorin Decoction,Cassia twig and Rheum officinale Decoction to regulate spleen and stomach Yin and Yang Qi according to No.279 principle inTreatiseonFebrileDiseases.They are expedient treatments.Therefore,this paper explores the expedient treatment and disease process,mechanism,prescription of Taiyin disease through Ramuli Cinnamomi Decoction,Cassia twig and Paeoniflorin Decoction,Cassia twig and Rheum officinale Decoction in detailed way.These examples can best illustrate the supreme spirit of traditional Chinese medicine:treatment based on syndrome differentiation.

treatiseonfebrileDiseases;Taiyin disease;Expedient treatment;Ramuli Cinnamomi Decoction;Cassia twig and Paeoniflorin Decoction;Cassia twig and Rheum officinale Decoction

10.13463/j.cnki.cczyy.2014.01.072

曾子芸(1977-)，女，台湾嘉义市人，博士研究生,医师。研究方向：《伤寒论》六经中权变治法研究。

] 陈 明，男，教授，主任医师，博士研究生导师，电话:13910729606，电子信箱：cmwg185@sina.com。

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2095-6258(2014)01-0162-02

2013-09-08)

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