有合并症的高龄肺癌围手术期处理

王宪东，刘大治，赖小刚，周恩涛

解放军第202医院胸心外科， 辽宁 沈阳 110003

老年人大多数都有不同程度的慢性疾病病史，是除了年龄因素外影响开胸手术的最重要的高危因素。解放军第202医院胸心外科自2008年1月-2012年12月手术治疗合并有慢性疾病的75岁以上老年肺癌患者47例，取得了较好的效果。现对有合并症的老年肺癌围手术期处理情况作一分析。结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 47例患者中男21例，女26例，年龄75～84岁，平均年龄(81.2±2.7)岁( 80岁以上为24例，其中女性13例，男性11例)。周围型42例，亚中心型5例；病灶大小为2～7 cm，均局限于1个肺叶内，或侵及右肺中叶。右肺上叶8例，中叶2例，下叶15例；左肺上叶8例，下叶14例。有冠心病史15例，其中10例表现为心电图S-T改变，5例有心绞痛病史；有慢性房颤病史3例；15例有高血压病史。合并有慢支及轻到中度慢阻肺病史9例，肺功能检查有轻度肺功能障碍者为29例，中度肺功能障碍者6例，中到重度3例。合并糖尿病史18例，空腹血糖8～16 mmol/L。约有1/3病人并存2种以上慢性疾病。

1.2 术前检查和准备 常规心电图、心脏超声、胸部正侧位片、胸部CT(必要时增强CT或磁共振检查)，肺功能检查，血气分析，骨ECT扫描，(必要时行全身PET-CT检查)。有心绞痛病史者行无创冠状动脉CT成像，必要时行数字减影冠状动脉造影检查。对心功能不全者予强心利尿，高血压病人酌情降压处理；对有呼吸系疾病者或80岁以上病人，术前3～7 d予支气管扩张药多索茶碱及大剂量肺保护药沐舒坦(90～150 mg，2/d静滴，30 mg，3/d雾化吸入)。根据有无肺内感染或痰培养结果酌情应用抗生素，即使无感染发作的慢性呼吸系统疾病或80岁以上病人，术前3 d也预防性应用抗生素；其他病人则术前30 min应用抗生素预防感染。糖尿病病人每日监测血糖，根据血糖情况应用降糖药或胰岛素等，使血糖控制在8～10 mmol/L以下。有血栓倾向或有轻度脑血栓形成者，术前一日及当日晨应用低分子肝素钙4 000～5 000 U。

1.3 麻醉及手术方法 单纯行肺楔形切除者采用刺激性小的喉罩下吸入麻醉，下肺叶切除者采用单腔气管插管，上肺叶切除者酌情应用双腔气管插管。 5例周边型<2 cm肿瘤术前PET-CT检查无纵隔淋巴结代谢增强表现，行胸腔镜下肺楔形切除，未做淋巴结清扫，其中3例为中重度肺功能障碍；肺叶切除加淋巴结清扫39例，其中胸腔镜辅助小切口手术11例，全胸腔镜下手术4例；双肺叶切除加淋巴结清扫3例，为开胸手术。

1.4 术后处理 术后常规应用抗生素防治感染，有肺内感染者根据痰培养结果调整；常规应用平喘药多索茶碱，以扩张支气管，改善通气；大剂量静脉沐舒坦应用，并沐舒坦加平喘药雾化吸入；有肺不张、咯痰无力或痰液粘稠者予支气管镜吸痰。常规硝酸甘油静脉泵推注，以增加心脏血液供应，防止发生心肌缺血，并适当降血压，降压效果不明显时用硝普钠静脉泵推注，能进食后改口服降压药；糖尿病患者术后监测血糖，静脉泵推注胰岛素，进食后改皮下注射，使血糖控制在8～10 mmol/L以下；术后呼吸机辅助呼吸，适应证为：(1)80岁以上肺叶切除病人；(2)术后出现呼吸无力，拔管困难；(3)血氧饱和度及氧分压低；(4)术前肺功能检查为中重度呼吸功能不全者；⑤心功能不全。呼吸机使用一般需要24～72 h。

2 结 果

2.1 术后病理与分期 病理证实鳞状细胞癌18例，腺癌21例，腺鳞癌5例，小细胞癌3例。TNM分期：限于行根治性切除的42例，Ⅰb期5例，Ⅱa期23例，Ⅱb期14例。

2.2 患者预后 47例中35例术后无严重并发症顺利康复，占74.5%，术后平均住院时间13 d，其中常规开胸者为22例，胸腔镜辅助或全腔腔下手术13例。出现较重或严重并发症12例，占25.5%，常规开胸手术10例，占并发症的83.3%。其中并发肺内感染或肺不张5例，经抗炎、平喘、祛痰支气管镜吸痰等综合治疗痊愈，无严重后果；呼吸衰竭2例，其中1例合并有心功能衰竭，术后呼吸机辅助呼吸，分别于第3和第5 d行气管切开，1例术后12 d停呼吸机，术后第19 d痊愈出院；1例术后第11 d死亡，病死率为2.1%；心律失常4例，其中房颤3例，频发室性早搏1例，经治疗后心律均转为正常；1例因术中失血较多血压波动较大术后即出现脑梗塞，残留有单侧肢体偏瘫。

3 讨 论

3.1 手术适应症选择 老年人的组织器官逐渐退化，功能降低，代偿能力逐渐减小，机体免疫力和抗病能力逐渐下降，而且高龄病人多伴随有慢性疾病，所以，手术的风险随年龄增加而增加[1，2]。但随着医疗水平的不断提高、疗效确实的新药的临床应用及微创技术的发展，高龄已不再是手术的绝对禁忌证，但也应该严格掌握手术指征[3]，主要从以下几点考虑：(1)TNM分期：Ⅰ～Ⅱb期周围型肺癌。(2)肺功能：中度以下障碍者及中度以上呼吸功能障碍者经调整后转为中度以下者。(3)冠状血管CT检查或行冠脉造影，三支血管主干有狭窄<60%病变者。同时患者及家属积极的治疗态度是手术治疗的重要前题之一。

3.2 术式选择 肺癌的标准手术方式是肺叶或全肺切除加系统纵隔淋巴结清扫。对于有合并症的高龄肺癌病人手术方式的选择，原则是既要切除肿瘤，又要最大限度的减少手术带来的损伤，因此，有时并不能完全按照肺癌治疗指南行标准的手术方式[4]。对有中度以上肺功能障碍或冠脉CT证实冠状血管有明显狭窄的高龄肺癌，在排除肿瘤本身所带来的的肺功能不全后，初期通常采取局部非常规的小切口行肺楔形切除的方式，适当清除纵隔淋巴结，以缩短手术时间。对于没有明显心肺功能障碍而伴有其他慢性疾病的高龄肺癌患者都取标准的肺叶切除加淋巴结清扫。近几年由于胸腔镜手术技术的开展，对适合胸腔镜手术的病人多选择小切口胸腔镜辅助或完全腔镜下行肺叶切除或楔形切除，在围手术期对肺功能损伤小，术后并发症明显减少。

3.3 术后处理 本组病例术后除常规处理外，其他特殊处理主要包括：(1)呼吸机辅助呼吸：其意义在于：可保证机体对氧的需要；减少呼吸肌做功；促进肺复张、防治肺不张；保护心肺功能。(2)支气管镜吸痰：对术后肺内感染较重且咯痰无力或痰液粘稠、严重肺不张、呼吸衰竭病人，常规行气管内吸痰。(3)支气管扩张药应用及大剂量沐舒坦应用：对高龄病人术后给予茶碱类支气管扩张药物是非常必要的；大剂量沐舒坦(盐酸氨溴索)可稀释痰液、保护肺泡壁，有利于病人排痰和氧摄取。(4)心血管系统支持；术后常规静脉泵推注硝酸甘油是必需的治疗手段，既能控制血压，又可扩张冠状动脉改善心肌供血，尤其对同时合并有冠心病病人更适用，同时控制血压也可以防止发生脑血管事件，并可减轻心脏负担。术前心脏射血分数低于50%以下者给予正性心肌药多巴胺静脉泵推注，以增强心肌收缩力，纠正或防止心衰发生。(5)心律失常的处理：对于术中及术后出现的室性早搏，在排除低血钾等因素后，予利多卡因静推，如效果不佳则改用胺典酮；对术前有房颤的病人，术中及术后均用胺典酮控制心率；新出现的房颤，立即给予胺典酮150 mg静推，并微量泵维持，本组病人均在术后不同时间内复转为窦性心律。

[1] 廖美琳，周允中.肺癌[M].3版.上海：上海科学技术出版社，2012：5-8.

[2] Limmer S，Hauenschild L，Eckmann C，et al.Thoracic surgery in the elderly-co-morbidity is the limit[J].Interact Cardiovasc Thorac Surg，2009，8(4)：412-416.

[3] Suemitsu R，Yamaguchi M，Takeo S，et al.Favorable surgical results for patients with non-small cell lung cancer over 80 years old：a multi-centersurvey[J].Ann Thorac Cardiovasc Surg，2008，14：154-160.

[4] Benzo R,Wigle D,Novotny P,et al.Preoperative pulmonary rehabilitation before lung cancer resection:Result from two randomized study[J].Lung Cancer,2011,74(3):441.