脂蛋白(a)和白介素-6水平与PCI术后血流现象关系研究进展

周忠泉

(长江大学临床医学院 荆州市第一人民医院心内科，湖北 荆州 434000)

1 脂蛋白A与PCI

脂蛋白(a)由载脂蛋白A与载脂蛋白B通过二硫键相联而成，高脂蛋白(a)水平已经被公认为粥样硬化发展的独立危险因素，而氧化脂蛋白(a)较天然脂蛋白(a)更具有致动脉粥样硬化的作用[1-2]。脂蛋白(a)不受年龄、饮食和性别的影响，其血清浓度主要与遗传有关，尤其是与载脂蛋白(a)等位基因的相互作用。盛建龙等[3]探讨了急性心肌梗死范围的影响因素，前瞻性观察92例行急诊经皮冠状动脉介入治疗(PCI)的AMI患者临床资料，发现AMI范围与入院血糖、脂蛋白(a)水平存在相关性。最近有研究发现，脂蛋白(a)浓度升高的患者其AMI的发病风险相应增加[4]。汪俊军等[5]人研究了PCI治疗对ACS患者其血浆脂蛋白(a)、氧化脂蛋白(a)水平的影响，结果发现脂蛋白(a)水平高于术前。徐海燕等[6]探讨了PCI术前及术后炎症状态和血脂水平的控制对PCI术后支架内再狭窄的影响，结果发现PCI术前和术后持续的炎症状态是发生支架内再狭窄的危险因素。

2 白介素-6与PCI

IL-6是1980年发现的一种多功能细胞因子，它的分子量为19000-28000，人体IL-6的前体为212个氨基酸组成的多功能糖蛋白，主要由T淋巴细胞、单核-巨噬细胞和纤维母细胞合成，激活T淋巴细胞，并诱导B淋巴细胞的终期分化，使之成为免疫活性细胞[7]。IL-6是具有广泛生物学特性的多肽调节因子，在免疫应答和炎症反应过程中起着重要作用[8]。有研究发现大鼠AMI 模型中IL-6、TNF-α和IL-1β表达增多，为梗死后1周升至最高，这些因子的增多与 I 型和Ⅲ型胶原的沉积相关。TNF-α通过上调血管紧张素Ⅱ型受体(AT1 )而增强血管紧张素Ⅱ(AngⅡ)效应[9]。李海霞等[10]探讨了经皮冠状动脉介入治疗(PCI)围手术期强化他汀治疗对白介素(IL)-6和高敏C-反应蛋白(hs-CRP)的影响。选择急性冠脉综合征(ACS)择期行PCI术患者90例，分PCI术前12 h未强化治疗(组1)、强化他汀40 mg(组2)和80 mg(组3)，测定术前、术后12 h hs-CRP、IL-6值，并进行统计学分析。结果发现3组术后hs—CRP、IL-6水平均高于术前；术后12 h 3组hs-CRP、IL-6均低于组1和组2(P<0.05)。因此认为PCI术可以诱发内皮系统急性炎症反应，术前12 h强化阿托伐他汀(80 ms)治疗可以抑制ACS患者术后炎症反应。朱继红等[11]探讨了普罗布考对急性心肌梗死(AMI)患者经皮冠状动脉介入治疗(PCI)后炎性因子和血管内皮功能的影响，结果发现应用6个月普罗布考组心血管事件发生率显著低于无应用普罗布考对照组(P<0.05)；应用普罗布考6个月后血脂、血清白介素-6(IL-6)、高敏C反应蛋白(hs-CRP)、血内皮素-l(ET-1)及氧化低密度脂蛋白(ox-LDL)比对照组显著降低(P<0.01或P<0.05)。其实验结果说明PCI术后发生炎症反应，血脂、血清白介素-6(IL-6)、高敏C反应蛋白(hs-CRP)、血内皮素-l(ET-1)及氧化低密度脂蛋白(ox-LDL)参与了炎症进展。

3 PCI与血流现象

AMI患者由于存在不稳定斑块、较重的血栓负荷等，进行PCI 时, 可能导致大量的血栓或硬化斑块脱落造成远端血管栓塞, 甚至导致相邻血管出现血流障碍，出现无复流或慢血流现象[12]。无再流现象是指在无严重的残余狭窄、痉挛、血栓形成等情况下，心外膜中的冠状动脉闭塞、血流中断后重新恢复血流后却无心肌组织的有效灌注，冠状动脉前向血流≤TIMI 2 级的现象。邵海峰等[13]分析了ACS病变血管行PCI术中出现无复流现象的相关因素,结果发现梗死前心绞痛的发生是无复流现象的独立保护因子。急性心肌梗死患者更容易出现无复流现象,ACS病变血管行PCI中,急性心肌梗死、糖尿病、冠状动脉狭窄程度和PCI术前TIMI是无复流现象的独立影响因子。无复流的发生仅仅与是否合并糖尿病有关,与血糖的控制水平并无明显相关。佟铁壁等[14]探讨了冠状动脉内推注硝普钠对急性冠状动脉综合征介入术中出现无再流现象进行了临床效果分析,结果发现冠状动脉内注射硝普钠可以逆转大部分无再流现象，不良轻微，可作为无再流现象首选治疗手段。经皮冠状动脉介入治疗(PCI) 是目前认为治疗急性心肌梗死(AMI) 的最有效方法[15]。有研究证明同型半胱氨酸水平、胰岛素抵抗、炎症因子均与冠状动脉血流缓慢综合征有关[16]。已经有研究表明炎症标志物C-反应蛋白在冠状动脉血流缓慢患者中高表达[17]。Gomez Rosso L等[18]研究认为高血糖可诱导内皮细胞凋亡并增加细胞间黏附分子(ICAM)、VCAM、E-选择素和IL-6的表达，从而引起血管内皮功能障碍。赵良平等[19]探讨了胰岛素抵抗与内皮功能障碍之间的关系。Kodama T等[20]也探讨了断层血管造影确定的斑块特征与PCI中出现的慢血流的关系，Arbel Y[21]、Korkmaz S[22]等也探讨了如何处理PCI中出现的慢血流或无再流现象。Sharma S等[23]认为联合阿昔单抗和维拉帕米内移植直接支架术是一种安全、有效的策略，在病变不相关的隐静脉血栓部位移植以防止慢流和无复流现象。

4 展望

动脉粥样硬化机制的研究一直是心血管疾病研究领域的热点，炎症反应机制越来越受到人们的重视和关注。脂蛋白(a)与IL-6通过促进血小板聚集等多种机制参与ACS的发生、发展，且与粥样硬化的严重程度明显相关。PCI术成为急性心梗治疗的首选手段，但是PCI术可诱发内皮急性炎症反应，组织水平上血流并没有得到有效的改善，通过控制炎症来增加组织有效组织灌流，减少心血管事件的发生，提高患者生存质量。

[参考文献]

[1]汪俊军,顾振华,张春妮,等.脂蛋白(a)氧化和自身免疫与动脉粥样硬化的关系[J].医学研究生学报,2005(18):740-742.

[2]汪俊军．脂蛋白(a)相连的脂蛋白相关磷脂酶A2在动脉粥样硬化中的作用[J]．医学研究生学报,2009(22):785-788.

[3] 盛建龙,赵利华.急性心肌梗死范围影响因素分析[J].安徽医药,2011,15(8):986-987.

[4]Pia RK,Anne TH,Rolf S,et al.Genetically Elevated Lipoprotein(a) and Increased Risk of Myocardial Infarction[J].JAMA,2009,301(22):2331-2339.

[5]汪俊军,韩爱忠,宫剑宾,等. 经皮冠状动脉介入导致ACS患者脂蛋白(a)和氧化脂蛋白(a)水平升高机制研究[J].中华检验医学杂志,2010,33(7):645-648.

[6]许海燕,乔树宾,李建军,等.炎症和血脂控制对冠状动脉介入治疗术后血管病变的不同影响[J].中华医学杂志,2009,89(32):2249-2252.

[7] Heeschen C,Dimmeler S,Hamm CW,et al.Pregnacy-associated plasma protein A levels inpatients with acute coronary syndrome[J].J Am Coll Cardiol,2005,45:229-237.

[8]Heeschen C,Dimmeler S,Hamm CW,et a1.Soluble CD40 ligand in actue coronary syndromes[J].N Engl J Med,2003,48:1104-1111.

[9]Min N, Paul L, Peter L.Inflammatory cytokines and post myocardial infarction remodeling[J].Circ Res, 2004,(94):1543-1545.

[10] 李海霞,黄淑田,张琴.PCI围术期强化他汀治疗对炎性因子的影响[J].临床研究,2010,17(36)：47-48.

[11]朱继红,赵玉伟,董平栓.普罗布考对急性心肌梗死介入术后炎性反应和血管内皮功能的影响[J].中国心血管病研究,2010,8(7):492-495.

[12] Zhao HJ,Yan HB,Wang J.Comparisan of Diver CE and ZEEK manual aspiration catheters for thrombectomy in ST-segment elevation myocardial infarction[J].Chin Med Jo,2009(6)：648～650.

[13] 邵海峰,于波,沈彦祥.ACS罪犯血管行PCI中出现无复流现象相关因素的Logistic分析[J].中国实用医药,2008,3(4):16-19.

[14] 佟铁壁,谢淑英.冠状动脉内推注硝普钠对急性冠状动脉综合征介入术中无再流的效果临床观察[J].中国医药指南,2012,10(16):261-262.

[15] 中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会,中国循环杂志编辑委员会. 急性心肌梗死诊断和治疗指南[J].中国循环杂志,2001,29(12):710-712.

[16]Li JJ.Inflammation:an important mechanism for different clinical entities of coronary artery disesse[J].Chin Med J,2005,118(21):1817-1826.

[17] 赵慧艳.冠状动脉血流缓慢综合征患者内皮功能变化和C-反应蛋白水平的研究[J].医学信息,2010,16(8):2584-2585.

[18] Gomez Rosso L, Benitez MB, Fornari MC, et al. Alterations in cell adhesion molecules and other biomarkers of cardiovascular disease in patients with metabolic syndrome [J].Atherosclerosis,2008, 199(2):415-423.

[19] 赵良平,吕安康. 胰岛素抵抗与血管内皮功能障碍[J]. 国际心血管病杂志,2009,36(1):14-17.

[20] Kodama T, Kondo T, Oida A,et al. Computed tomographic angiography-verified plaque characteristics and slow-flow phenomenon during percutaneous coronary intervention[J]. JACC Cardiovasc Interv，2012,5(6):636-643.

[21] Arbel Y, Banai S. Response to the letter: How to manage coronary slow flow following PCI?[J].Int J Cardiol,2012,154(3):373.

[22] Korkmaz S, Yilmaz MB, Sencan M. How to manage coronary slow flow following PCI?[J].Int J Cardiol，2012，154(2):222-223.

[23] Sharma S, Lardizabal JA, Singh S,et al. Intra-Graft Abciximab and Verapamil Combined with Direct Stenting is a Safe and Effective Strategy to Prevent Slow-flow and No-Reflow Phenomenon in Saphenous Vein Graft Lesions not Associated with Thrombus[J].Recent Pat Cardiovasc Drug Discov,2012,7(2):152-159.