全麻气管插管致环杓关节脱位4例原因及处理

叶 兰，徐振明

1.解放军第463医院麻醉科，辽宁 沈阳 110042；2.解放军第463医院耳鼻喉科，辽宁 沈阳 110042

环杓关节脱位是全麻气管插管术的主要并发症之一，发生率约为0.1%，既往并不多见，随着全麻插管术增多，近年来发生有增长趋势，因脱位时影响发声及进食、饮水时引起呛咳，治疗不及时可造成严重后果，并极易引起医患纠纷，此种情况近年来越来越受到重视。解放军第463医院报告4例施行全麻气管插管致环构关节脱位，经复位术后效果良好。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2012年6月-2013年5月施行全麻4 056例，其中气管插管全麻3 690例。本文报告4例环杓关节脱位病例均为普外科全麻腹部手术患者，其中男1例，女3例，年龄54～72岁。胃大部切除1例，胆囊切除术3例。麻醉插管时间为2～7 h，4例患者术前均下胃管，发声正常，体重50～82 kg，无颈椎活动受限。4例患者均于术后拔除胃管后发现环杓关节脱位。麻醉医师均为工作5年以上，采用静吸复合麻醉，快速诱导后行经口气管插管，带钢丝的导管，使用管芯，插管顺利，均为一次插管成功，插管留置时间2 h 2例，2.5 h和7 h各1例。

1.2 方法

1.2.1 环杓关节脱位的临床诊断 临床表现为声音嘶哑、发音困难、喉痛、饮水呛咳，甚至失声。电子喉镜下见发声时一侧声带固定，活动受限，另一侧活动自如，两声带突不处于同一水平位置。纤维喉镜、动态喉镜的检查更有助于诊断和鉴别诊断，必要时可行CT三维重建。喉肌电图检查有助于与喉返神经麻痹鉴别。

1.2.2 环杓关节脱位的复位方法 复位的方法包括全麻下高频通气支撑喉镜下复位术；表麻下间接喉镜复位术。表麻下电子(纤维)喉镜复位术。复位方法以往是表麻下间接喉镜复位。近年来，由于显微外科的发展，在全麻下高频通气支撑喉镜下复位术效果比较好。本报告3例患者在全麻下高频通气支撑喉镜下复位,1例患者在表麻下间接喉镜复位。

2 结 果

1例患者，一次复位成功；2例患者一次复位后仍声嘶，经二次复位后恢复正常；1例患者二次复位手术后恢复，再脱，经三次复位手术后成功。4例患者复位术后，声音嘶哑、说话无力、饮水呛咳等症状均消失。勺状软骨及声带活动度增加，声门关闭改善，发声好转为复位成功的标志。

3 讨 论

杓状软骨又名披裂软骨，是一对略呈三角锥体形的软骨。由于环杓关节结构小巧，运动灵活，且关节囊松弛，受外力作用下易造成脱位。气管插管后，并发环杓关节脱位可发生于困难气管插管的患者，也可发生于插管顺利的患者。若作用于杓状软骨上外力方向是由后向前，则导致杓状软骨前脱位，若作用于杓状软骨上外力方向由前向后，则可能导致杓状软骨后脱位。本组病例导致环杓关节脱位的可能原因：(1)喉镜片插入过深，过度上提喉镜，可能导致杓状软骨脱位而致患者不能发声；(2)在麻醉诱导不充分的情况下声门显露不全，行盲探气管插管，误伤杓状软骨；(3)气管插管患者已置管：胃管的存在可导致杓状软骨后部溃疡[1]，也可能是杓状软骨脱位的原因；(4)气管导管质硬，气管导管远端凸面弯曲部分直接作用于左侧杓状软骨；(5)麻醉医师误操作，拔出气管导管时未完全放气之气囊退出声门时向后对杓状软骨直接损伤[2]；(6)老年人环杓关节退行性变，组织弹性下降，使气管插管时环杓关节脱位的发生率增高；(7)导管套囊位置过低：解剖研究表明，声带下缘6～10 mm是喉返神经易损区[2]，若导管位置过低，易造成喉返神经麻痹，致喉肌张力下降，外力作用致杓状软骨脱位[3]。

环杓关节脱位的预防：(1)气管插管时动作要规范和轻巧，导管插入深度适中并固定好，防止导管与声带摩擦；(2)适度显露声门，避免过度上提喉镜；(3)对留置胃管的患者应注意保护好胃管，防止过度牵引；(4)选择合适的气管导管，要求质软、管号适中；(5)维持适当的麻醉深度，避免剧烈呛咳；(6)对长期使用糖皮质激素等易并发环杓关节脱位的患者，应尽量避免气管插管全麻。

环杓关节脱位应及时发现，尽早复位，并同时给予激素及雾化吸入治疗。一般认为,环杓关节脱位1个月内关节复位效果较好[4]。如果延迟复位会造成关节面纤维蛋白沉着，导致复位困难或复位后关节不稳，再次脱位。因此加强术后的密切观察和随访,有助于及时发现和治疗。

[1] 潘志浩.心脏术后声嘶[J].国外医学麻醉学与复苏分册，2001，22：284-285.

[2] Rieger A，Hass I，Gross M，et al.Intubation trauma of the larynx：a literature review with special reference to arytenoid cartilage dislocation[J].Anasthesiol Intensivmed Med Notfallmed Schmerzther,1996，31(5)：281-287.

[3] 熊理峰，郭曲练.杓状软骨软骨脱位的原因及防治[J].临床麻醉学杂志，2007,23(4)：348-349.

[4] 林志宏,王辉萼.医源性喉环杓关节半脱位61例诊治分析[J].中华医学杂志,2006,86(35):2504-2506.