呼吸机相关性肺炎的危险因素分析与护理对策

彭 丽 蔡益民

呼吸机相关性肺炎(ventilator associated pneumonia，VAP)指气管插管或气管切开病人在接受机械通气48 h后发生的肺炎或撤机、拔管48 h内出现的肺炎，均属 VAP［1－2］。呼吸机相关性肺炎(VAP)是重症医学科(ICU)机械通气病人最常见的感染性疾病之一，其存在与多种危险因素有关。因此，深入了解VAP的危险因素对减少其发生，提高治疗效果，改善病人预后有重要意义。现总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2012年1月～2013年12月我院住院的60例发生VAP病例为观察组，并随机选择同期行机械通气未发生VAP病例60例作为对照组。均符合VAP诊断标准［2］:胸部X线影像可见新发生的或进展性的浸润阴影，如同时满足下述至少2项可考虑诊断VAP:(1)体温＞38%或＜36℃。(2)外周血白细胞计数＞10×109/L或＜4×109/L。(3)气管支气管内出现脓性分泌物。排除标准:肺水肿、急性呼吸窘迫综合征、肺结核、肺栓塞。两组病人在性别、基础疾病方面比较差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 调查方法 回顾性查阅病例，病例调查内容包括:年龄、性别、基础疾病(冠心病、COPD、恶性肿瘤、糖尿病、脑血管意外后遗症)、营养危险指数(NRI=10.7(ALB)+0.0039(TLC)+0.11(Zn)－0.044(Age)ALB:血清白蛋白;TLC:淋巴细胞计数;Zn:血清锌水平;Age:年龄)、急性生理和慢性健康(APACHEⅡ)、吸痰方式(开放式/密闭式)、是否有侵入性操作及抗生素的使用情况。

2 结果

2.1 临床特征及单因素分析(表1)

表1 两组机械通气病人的临床特征

2.2 两组病人logistic多因素回归分析(表2) 将单因素分析中有显著性差异的7个变量再进行Logistic多因素回归分析，结果发现，有4个独立危险因素与呼吸机相关性肺炎相关，分别是:年龄≥65岁、机械通气时间≥5 d、NRI≤55和APACHE II评分≥15为独立危险因素;而吸痰方式、抗菌药物使用、纤维支气管镜吸痰与呼吸机相关性肺炎无明显相关性，具体见表2。

表2 多元回归分析VAP病人的独立危险因素

3 讨论

目前VAP在国内外的发病率、病死率均较高，导致ICU留置时间与机械通气时间延长，住院费用增加［1］。国外报道［3－4］，VAP 发病率为6%～52%，病死率为14%～50%;在我国［5－6］，VAP发病率在 4.7%～55.8%，病死率为19.4%～51.6%，VAP 导致机械通气时间延长5.4 ～14.5 d，ICU 留置时间延长6.1 ～17.6 d，住院时间延长11～12.5 d。VAP可使机械通气病人住院时间和ICU留置时间延长，抗菌药物使用增加，并导致重症病人病死率增加，严重影响其预后。在美国，VAP导致住院费用增加超过4000美元/每次住院［7］。本研究旨在探讨引起VAP危险因素，以期减少其的发生，为呼吸机相关性肺炎的预防提供依据。

人类随着年龄的增长逐渐走向衰老，细胞的凋亡增加，细胞免疫及体液免疫功能减退，抵御外界微生物入侵的能力减弱，更容易并发感染，本研究表明，年龄≥65岁作为VAP的危险因素，这是一不可逆的因素，对于老年需机械通气的病人我们更应做好气道管理，以更好地预防 VAD。研究表明［8］，VAP发生率与机械通气时间的长短密切相关，机械通气时间越长，VAP发生率越高，机械通气时间每增加1 d，发生VAP的危险性增加1%～3%。本研究显示，机械通气时间≥5 d为VAP的独立危险因素，因此，对行机械通气的危重症病人，需每日评估病人脱机的可能性，争取早日脱机。另外，可试用无创呼吸机过度做到早日脱机。需机械通气的危重症病人往往因为缺氧、高碳酸血症使胃肠道黏膜淤血水肿，蠕动减弱，同时，呼吸机的应用使正常生理的负压通气改为正压通气，加之PEEP的应用，膈肌下移，腹压增加，进一步影响胃肠蠕动，从而使胃肠功能紊乱，营养摄入严重不足，能量消耗继续增加，都将导致营养不良。研究表明［9］，营养不良直接损害病人的呼吸肌和膈肌功能，致通气动力减弱，直接损害肺功能，并可削弱免疫功能，使病人的病情难以控制，最终导致严重的呼吸衰竭和多种并发症。本研究表明，NRI≤55为呼吸机相关性肺炎独立危险因素，因此增加机械通气病人的营养支持，对降低呼吸机相关肺炎发生有着重要作用。研究表明［10］，APACHEⅡ评分≥15分者VAP发生率明显高于APACHEⅡ评分＜15分者，这主要是由于APACHEⅡ评分≥15分者多病情危重，病人机体免疫功能较差，常因卧床、咳嗽反射减弱或消失、误吸而导致VAP的发生。APACHE II评分≥15作为VAP的独立危险因素(P＜0.001)，其意义在于提醒我们，要想预防VAP，需从总体上改善病人的健康状况。

研究表明［11］，恶性肿瘤病人免疫功能及营养差、易并发呼吸机相关性肺炎、而本研究并未发现(P＞0.05)，这可能是恶性肿瘤病人很少行机械通气，再者我们的研究恶性肿瘤病人数量少并未进行分层分析有关。吸痰是利用负压的作用，经吸痰管将气道内的痰液及误吸物吸出，以保持呼吸道通畅，对维持病人的通气功能，预防VAP起到重要作用［12］。不同的吸痰方式可能会影响VAP的发生率，Combes等［13］报道，密闭式吸痰与开放式吸痰相比，可降低VAP发生率，然而，也有研究显示［14－15］，密闭式吸痰可造成呼吸机管道耐药菌生长增加，吸痰管顶端使用超过24 h时细菌生长显著增多，但在呼吸机相关性肺炎及致死率方面无差异。此研究表明，VAP与吸痰方式有关，但归因分析并不能认为是呼吸机相关性肺炎的危险因素，还有待进一步研究。

综上所述，本研究经Logistic多因素回归分析的发现，年龄≥65岁、机械通气时间≥5 d、NRI≤55和APACHE II评分≥15是呼吸相关性肺炎的独立危险因素。对于病情严重、需要机械通气的病人，我们应改善病人营养，缩短机械通气时间，调整病人免疫功能，综合调整病人健康状况，尽量减少VAP的发生率。

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