循证医学角度分析临床药师参与乳腺癌辅助化疗的治疗策略

吴金波 赵北昌

乳腺癌是困扰我国女性健康的典型性疾病之一，随着近年来乳腺癌发病率的逐年上升，对患者以及家庭造成了严重负担和恶劣影响，所以加强对乳腺癌的临床治疗研究无疑是女性患者的福音[1]。临床研究显示，女性乳腺癌的发生与发展与患者体内雌激素依赖有密切关系，所以临床治疗多以内分泌治疗为主，达到提升患者生存质量、缩减肿瘤的效果。但是在临床医学治疗的过程中，临床药师在乳腺癌辅助治疗中的参与能够有效的治疗建议患者的用药情况，本次研究选取2012年1月～2012年12月间在岑溪市妇幼保健院接受的40例乳腺癌患者治疗中的临床药师参与治疗策略，具体的临床报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本院2012年1月～2012年12月期间接收的40例乳腺癌患者作为研究对象，纳入研究患者均经过临床病理确诊且同意参与研究，均为筛选过的绝经后乳腺癌患者。40例患者年龄41～76岁，平均年龄（55.7±5.2）岁，具体情况如下：雌激素受体、孕激素受体为阳性；乳腺癌病灶可被测量或评价；符合以下条件之一者，自然绝经时间≥10个月、化疗停经≥5个月、卵巢放疗去势≥3个月、双侧卵巢切除≥3个月。

40例患者中有12例患者早期乳腺癌患者虽然在乳房部尚未能够触摸到明确的肿块，但常有局部不适感，有时会感到一侧乳房轻度疼痛不适，或一侧肩背部发沉、酸胀不适，甚至牵及该侧的上臂。有11例患者乳房内可触及蚕豆大小的肿块，较硬，可活动。一般无明显疼痛，少数有阵发性隐痛、钝痛或刺痛。有8例患者乳腺外形改变：可见肿块处皮肤隆起，有的局部皮肤呈橘皮状，甚至水肿、变色、湿疹样改变等。有7例患者乳头近中央伴有乳头回缩。乳房皮肤有轻度的凹陷，乳头糜烂、乳头不对称，或乳房的皮肤有增厚变粗、毛孔增大现象。有2例患者乳头溢液：对溢液呈血性、浆液血性时应特别注意作进一步检查。

1.2 方法 分析患者的病情发现，化疗前对所有患者进行血尿常规、心电图、肝肾功能检查并综合分析患者身体状态，结合X线检查、肝脏B超与全省扫描观察转移情况。新辅助化疗方案：多西他赛(佳乐同泰有限公司，国药准字号H20050141)78mg/（m2·d），吡柔比星(天津金耀氨基酸有限公司，国药准字号 1005032)40mg/（m2·d），21d 为 1 周期，持续治疗3个疗程[2-3]。化疗效果的判定以X线、B超测量患者肿瘤的最大径、垂直径变大为依据，根据国际抗癌联盟通用治疗标准进行拟定。

临床药师在融入临床治疗前，需先对患者的病情进行了解，掌握常见病种及常用药物，对各种常见病症采用的药物应相对熟悉；然后需要对一些医学期刊和药物学著作等进行查阅，以便更熟悉常用药物的理化特征、用药注意事项、药物的不良反应及相互作用等，这样才可以在后续临床药学服务中发现潜在用药服务事项。对乳腺癌患者疾病的治疗指南认真学习并查阅相关药学专著，学习治疗乳腺癌疾病常用药物剂型、药动学、药效学、化学结构、不良反应等，归纳总结药物的使用方法。

Survivin、Ki-67的检测使用免疫组化EnVision两步法。手术切除病变组织、切片，石蜡包埋，10%福尔马林固定，脱蜡水化，血清封闭非特异性抗原、过氧化氢除去内原性过氧化物酶、高压水煮抗原修复，操作步骤严格按照规定进行，上海新肽生物科技有限公司的兔抗人Survivin多克隆抗体、鼠抗人Ki-67单克隆抗体，使用PBS进行阴性对照。治疗过程中关注临床用药检查结果。患者均每日服用依西美坦片，剂量25mg/d，以4周为1个疗程，用药至少持续1个疗程。治疗期间患者如果发生严重不良反应或病情进展(PD)等危险情况，立即停药进行救治处理。药物间的不良反应现象，建议在临床治疗时对患者的血钾、血压、凝血酶原时间等进行定期测定，意见被临床医师采纳。规范临床用药。治疗乳腺癌疾病的药物种类繁多，不同药物的用药注意事项不同，例如在日常工作中需要密切关注患者的饮食对药物吸收作用影响，服用缓控释制剂可否掰开使用等。比如依西美坦片会受到饮食的影响，医嘱中通常只简单的写成qd，po，需药师与护理人员进行沟通，护理人员才会叮嘱患者早晨需空腹服用。但对胃肠道会形成刺激，所以制成缓释片，不能掰开使用。药师则建议采用口服枸橼酸钾口服液，医师赞同，临床效果更好。

当然在临床药师指导的过程中对于患者化疗出院时间的医学宣讲对患者的治疗也有很大的帮助，因此临川药师可以定期的对患者的集中的讲授一些健康教育知识，帮助患者在乳腺癌辅助化疗中进行精细化的指导。

2 结果

在乳腺癌内分泌治疗领域，随着第3代芳香化酶抑制剂（AI）的问世以及ATAC、BIG 1-98、TEAM等大型临床研究结果的公布，他莫昔芬（TAM）已不再是激素受体（HR）阳性乳腺癌术后辅助内分泌治疗的金标准了。在与第3代AI相关的临床治疗策略中，初始治疗策略的初衷是使患者能够在辅助治疗开始时即接受更为有效的治疗，从而最大限度地降低其疾病的早期复发风险。研究证实，对于HR阳性绝经后乳腺癌患者，与5年TAM相比，5年阿那曲唑能够显著改善患者无进展生存（PFS），使复发风险降低24%；2组至疾病复发时间的绝对值差异在中位随访5年时为2.8%，在中位随访9年时继续扩大至4.8%。该研究也因随访例数多、随访时间长、疗效和安全性数据较佳而使阿那曲唑成为目前较理想的AI。

3 讨论

临床研究显示，众多恶性肿瘤诸如食道癌、乳腺癌、肺癌、肠胃癌等都伴有Survivin、Ki-67高表达现象，新辅助化疗能够抑制这种表达促使其下降来抑制患者病情进展，抑制癌细胞的增殖，且二者之间表达显著相关，呈正相关性，可以说对于临床治疗乳腺癌有很好的指导意义，其表达变化情况也可以作为预测化疗敏感性的重要生物学指标加以应用[4-5]。

乳腺癌是临床困扰女性身心健康的典型性恶性肿瘤之一，新辅助化疗作为临床常用治疗手段，主要是通过杀灭癌细胞来降低患者负荷从而所缩减肿瘤体积、降低分期，为患者后期治疗创造手术机会以便有更大的可能性进行根治。因此在化疗的过程中从循证医学的角度上出发保证临床药师的参与，能够有效的指导患者的合理用药以及判断用药过程中的一些不良反应，采取有效的措施帮助患者得到治疗。

[1]张婷婷,周素玲.临床药师参与肿瘤科乳腺癌序贯辅助化疗的实践与分析[J].药学与临床研究，2011(2):45-47.

[2]郑弘宇,黄萍,张其忠,等.依西美坦片治疗绝经后晚期乳腺癌Ⅱ期临床研究[J].实用医学杂志,2012,18(10):8-10.

[3]王坚,郑勤.临床药师参与乳腺癌序贯辅助化疗的实践与分析[J].中国医院药学杂志，2010(12):33-36.

[4]闫敏,江泽飞,宋三泰,等.芳香化酶抑制剂治疗乳腺癌研究进展[J].当代医学,2012,30(2):25-27.

[5]孙迪文,姚玉民,许俊龙,等.新辅助化疗后乳腺癌组织中survivin、Ki-67和AI的表达及其临床意义[J].实用癌症杂志,2008,6(4):96-98.